侵袭性真菌感染的诊断与治疗.ppt
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1、重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗,临邑县人民医院 陈建迎,主要内容,真菌感染的流行病学概况 病原菌的分类 侵袭性真菌病的临床特征与诊断要点 侵袭性真菌病的治疗原则 抗真菌药物的特点,真菌感染的流行病学概况,念珠菌仍然是院内感染的主要病原菌。 许多感染是由多种念珠菌感染引起,而不仅只是白色念珠菌。 念珠菌血症以白色念珠菌为主,但有下降趋势,其他非白念如:近平滑念珠菌,光滑念珠菌和热带念珠菌,克柔念珠菌占总病例约 50%。 非白色念珠菌(如光滑念珠菌,葡萄牙念珠菌,近平滑念珠菌)对常用抗真菌药耐药(如氟康唑等)。,院内真菌感染病原学分析 NNIS Data, 1980-1990,1.3%曲霉菌属,
2、白色念珠菌,其他念珠菌属,13.1%其他真菌,念珠菌属(尤其白色念珠菌)仍为主要致病真菌,一项自1999-2003年,对 ICU 182例念珠菌血症患者的回顾性分析结果,非白色念珠菌感染发病率显著增加,Viscoli C et al. Clin Infect Dis.2006;28:1071-1079.,20年前,非白色念珠菌的发病仅为20%,真菌感染的流行病学概况,新真菌出现:如新月孢子菌属,毛孢子菌属,链格孢子菌属,Drechslers菌属,Prendallescherie菌属等 耐药真菌株增多(尤对AmB,制霉菌素) 近30年系统性真菌感染的发病率约增加3-5倍。已成为院内感染及危重病人
3、死亡的重要原因。,中华医学杂志 2003;83(5),病例来源:北京协和医院感染科病房 真菌感染总例数149人,其中134例SFI,我国真菌感染发病情况变化趋势,主要致病性真菌分类,霉菌(mold)组织内、培养基中均呈菌丝型生长 如曲霉属、结合菌、青霉菌属等。 酵母菌(yeasts)以芽殖为主,多数为单细胞的一类真菌,在组织和培养基内均为芽生孢子,一般无菌丝 如念珠菌(假丝酵母)属、隐球菌属、孢子菌属、酵母属。 双相型真菌(dimorphic fungus)同一真菌在不同环境条件下,生长成酵母状或菌丝体状两种形态,这种形态可随条件改变而相互变更。大多数为病原性真菌 如组织胞浆菌、球孢子菌、副球
4、孢子菌、皮炎芽生菌等 类真菌:肺孢子菌、努卡氏菌、放线菌等。,真菌按病原菌的致病力分类,致病性真菌:本身具有致病性,包括组织浆胞菌、粗球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、足分枝菌(足癣菌)和孢子丝菌等。 条件致病性真菌:有念珠菌属、隐球菌属、曲霉属、毛霉属、青霉菌、放线菌属、奴卡菌属等,此类真菌致病性低,通常不感染正常人,但正常人大量接触后或免疫功能低下者易感染。,酵母属,霉 菌,37酵母相,27菌丝相,双相真菌-组织胞浆菌,常见的致病真菌,C. glabrata,C. tropicalis,C. albicans,C. krusei,念珠菌,侵袭性念珠菌感染的特征,特征不明显 发热: 各种抗菌
5、治疗无效,或再次发热 病原体不明的发热 粒细胞减少患者的发热 发热伴皮疹和肌肉触痛,干咳 肝脾多发小脓肿 脉络膜视网膜炎 鹅口疮 非典型的肺部侵润 原因不明的肝功能障碍,不明原因的精神或神志障碍,脉络膜视网膜炎,粘 膜,皮肤病变,深部侵袭,播 散,念珠菌感染的特征,肺部念珠菌感染的影像学表现,X线胸片表现包括结节与单侧或双侧肺片状实变影,肺部念珠菌感染的影像学表现,高分辨率CT示:结节、磨砂玻璃样及片状实变影。结节多为3mm到数厘米大小,可光滑也可不规则,由于出血,结节周围可环绕磨砂玻璃样“晕征” 。这些表现提示坏死性支气管肺炎的存在。 偶尔可见粟粒结节。,念珠菌病两肺磨玻璃样实变,隐球菌,纯
6、培养的镜下形态,显示新生隐球菌的酵母被一个很宽的荚膜包围的 脑脊液的印度墨水染色标本,显示带荚膜酵母的切片(粘蛋白卡红染色),隐球菌,印度墨汁染色所见脑脊液中的隐球菌,荧光染色所见脑脊液中的隐球菌,新型隐球菌,新型隐球菌,是17种隐球菌中的一种; 1951年Emmons从土壤、鸽粪中分离到; 是一种腐生寄生菌,主要存在于土壤、灰尘、植物、昆虫、腐烂水果中; 主要侵犯中枢神经、肺、皮肤,对胸膜和肺组织有一定的亲和力; 少数为原发性肺脏感染。,肺隐球菌病影像学表现,包括单个或多个结节或肿块影,大小约210cm,常伴有界限模糊的实变影和弥漫性网状阴影。 约10的结节内可见空洞。 有时可见弥漫性病变,
7、包括粟粒样阴影,免疫功能低下的病人可见肿大淋巴结和空洞阴影。,高分辨率CT示支气管周围与胸膜下实变影伴有双侧胸膜增厚。,肺隐球菌病影像学表现,Blankophor,( G. Armstrong, Hope Hospital, Manchester.,( O. Zimmerman and R. Ruchel, Gottingen, Germany),曲霉菌,病理特征:曲霉菌丝侵入血管,导致血栓、坏死、出血性梗死,侵入性肺曲霉病(IPA)的特征,临床表现 吸入,肺脏常为原发感染部位 病初25-33患者无症状 早期症状:干咳、发热、轻度胸痛 咯血、呼吸困难 胸膜摩擦音 副鼻窦受累 病情进展迅速 远处
8、播散:脑、皮肤,胸部CT可有特征性表现,IPA的影像学特征演变过程,晕环征 D 0-5,新月形空泡征 D 10 -20,实变 D 5-10,Caillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9,曲霉菌感染影像学表现曲霉菌球,空洞内肿块,通常位于肺上叶。肿块易于辨认 因为肿块与洞壁间可见新月形气腔。 在病人变换体位时,常可见霉菌球改变位置。 不规则外形或海绵状霉菌球较少见。,曲霉菌球:胸部高分辨率CT扫描冠状重组影像示一大型软组织肿块(箭)位于左肺上叶的空洞内。曲霉菌球与空洞壁间可见新月形的气腔。同时注意左上肺支气管扩张与体积变小。,曲霉菌感染影像学表现ABPA,
9、高分辨率CT(1.5mm)示双侧肺上叶扩张的支气管内黏液嵌塞(箭)。 一些通畅的扩张支气管(空箭)也很明显,左肺上叶体积减小。,肺实质内与嗜酸性细胞浸润有关的游走性实变影。 支气管扩张及黏液栓塞形成,可见分支状“Y”形或“V”形(“指套 征”)阴影,主要累及肺上叶。,IPA的影像学特征血管侵袭性IPA,胸片示右肺上 叶外带肺实变影。6天后胸片示肺实变内一新月形空气影(箭)。病人30岁,男性,患急性骨髓性白血病。,IPA的影像学特征血管侵袭性IPA,高分辨率CT像(1.0mm层厚)示边界不规则的结节影 伴相邻肺磨砂玻璃样影(CT晕征)(箭),IPA的影像学特征曲霉菌性支气管炎,右中叶高分辨率CT
10、(1.0mm层厚)像示片状支气管周围肺实变 小叶中心性小结节,与分支状线样结构(箭)。,平高分辨率CT(1.0mm层厚)示支气管周围肺片状实变 小叶中心性小结节,与分支状线样结构(箭) 双肺下叶可见空洞形成,IPA的影像学特征慢性坏死性曲霉菌病,增强CT(7mm层厚)示左肺上叶弥漫性实变。可见空洞, 空洞内含有气体与低密度软组织(箭)。还可见胸膜增厚(空箭),侵入性肺曲霉病(IPA)的特征,肺部真菌感染的CT表现类型,结节 实变 磨玻璃样变 晕轮征 新月征,IPA的CT特征演变过程,晕轮征 D 0-5,新月形空泡征 D 10 -20,实变 D 5-10,Caillot et al. J Cli
11、n Oncol 2001; 19:253-9,树枝发芽征(Tree-in-bud),晕轮征(halo sign),结节征,晕轮征多见于肺部真菌感染,具有一定的特异性,但应注意也可见于细菌和病毒感染 鉴别念珠菌和曲霉菌感染,晕轮征无特异作用 磨玻璃样变等影像征不具有特异性 肺部真菌感染诊断时应结合临床症状、体征等,并注意排除其他感染、肿瘤浸润等,影像学检查注意事项,主要内容,基本概念 病原菌的分类 侵袭性肺真菌病的临床特征与诊断要点 侵袭性肺真菌病的治疗原则 抗真菌药物的特点,拟诊,临床诊断,确诊,宿主因素,临床特征,真菌学,组织学,侵袭性真菌病诊断要点,对 拟 诊 的 新 观 点 2008 I
12、DSA,+,特征性表现 但 无真菌学依据,过去,现在,Clinical Infectious Diseases 2008;46:327360,宿主因素,侵袭性真菌病主要宿主因素,多部位念珠菌定植,长时间激素治疗,多器官功能衰竭,COPD,血液恶性肿瘤患者,广谱抗生素的使用,外科手术,糖尿病,中心静脉插管,Ostrosky-Zeichner L et al. Crit Care Med. 2006;34:857-863. Meersseman W et al. Clin Infect Dis.2007; 45:20516,曲霉感染的宿主因素,曲霉/念珠菌感染的宿主因素,念珠菌感染的宿主因素,严重
13、粒细胞缺乏,免疫功能低下的患者,移植患者,入住ICU,多部位念珠菌定植,广谱抗生素的使用,外科手术,糖尿病,中心静脉插管,严重粒细胞缺乏,免疫功能低下的患者,移植患者,入住ICU,主要特征,1. 侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影象像学特征: 早期出现胸膜下密度增高的结节实变影 数天后病灶周围可出现晕轮征 约10-15d后肺实变区液化、坏死,出现空腔阴影或新月征,次要特征,2. 肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为: 两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象,伴有低氧血症,1. 肺部感染的症状和体征,2. 影像学出现新的肺部浸润影,3. 持续发热96小时,经积极的抗菌治疗无效,临床特征,主要内容,基本概念
14、 病原菌的分类 侵袭性肺真菌病的临床特征与诊断要点 侵袭性肺真菌病的治疗原则 抗真菌药物的特点,拟诊IPFI,临床诊断IPFI,确诊IPFI,IPFI的诊治流程,主要内容,基本概念 病原菌的分类 侵袭性肺真菌病的临床特征与诊断要点 侵袭性肺真菌病的治疗原则 抗真菌药物的特点,多烯类:,两性霉素B及其含脂复合制剂、制霉菌素,唑 类,咪唑类:酮康唑、咪康唑、克霉唑等,三唑类(吡咯类):氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等,其它类 : 氟胞嘧啶、灰黄霉素、外用药等,棘白霉素类 (多肽类):卡泊芬净、米卡芬净等,中草药类: 大蒜素、土陈皮、黄连、黄柏、鱼腥草等,抗真菌药物的分类,2000年后上市的新抗真菌药,
15、真菌细胞膜的磷脂双层,真菌细胞壁,b-(1,3)-葡聚糖,b-(1,6)-葡聚糖,b-(1,3)-葡聚糖合成酶,麦角固醇,抗真菌药物的作用机制,多烯类(两性霉素B) 与固醇结合,真菌 两性霉素B 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 卡泊芬净 米卡芬净,白念 热带念 近平滑念 克柔念 光滑念 新生隐球菌 荚膜组织胞浆菌 皮炎芽生菌 粗球孢子菌 巴西副球孢子菌 卡氏肺孢子菌 曲霉 毛霉 根霉 镰刀霉,*,Modified after OBrien et al, ASH Edu, 2003,*,*,*,常用抗真菌药物的敏感性,惟一真正脂质体的只有安必素(Ambisome),其余皆不是真正的脂质体,Adapt
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- 侵袭 真菌 感染 诊断 治疗
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