心脏骤停与心肺复苏.ppt
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1、心脏骤停与心肺复苏,心脏骤停(cardiac arrest) 是指心脏射血功能的突然终止。 心脏性猝死(sudden cardiac death,SCD) 是指急性症状发作后1小时内发生的以意识骤然丧失为特征的,由心脏原因引起的死亡。 心脏骤停是造成心脏性猝死的直接原因。,心脏骤停,SCD发作特点,冬夏 男性较多 50-70岁居多 晨间醒后最初几小时 50%死于家中,心脏骤停原因,心脏病:冠脉病 心肌病 心肌炎 心力衰竭 瓣膜病 先心病 心包填塞 心电生理紊乱 呼吸系统疾病:气道梗阻 感染 哮喘 窒息性哮喘 神经系统疾病:蛛网膜下隙出血 脑梗死,原因,创伤 :颅内、 胸腔 及腹腔脏器损伤、肢体
2、创伤(继发肺栓塞) 儿茶酚胺过度释放 代谢紊乱 ARDS 失血 代谢和内分泌病: Addison Cushing 甲状腺功能低下(长QT、心肌病),原因,中毒:可卡因、甲苯、 尼古丁、 酒精、氯仿 感染:脑膜炎 、 心内膜炎、 心肌炎、冠脉口梅毒 、 锥虫病,CAD所致scd的病理发现 冠脉病变,冠脉病变 A.急性病变:斑块破裂 、血小板聚集、血栓机化 B.慢性病变广泛严重狭窄:169例中主要血管狭窄75%以上:3-4支61%, 单支24%,CAD相关SCD中VF可能机制,主要临床事件 VF易感窗断血后1030分: 初10分与缺血有关 2030分与再灌注有关 缺血/再灌注双重损害 冠脉血栓自溶
3、 痉挛缓解 侧枝循环形成,SCD之冠脉先天畸形,发源于肺动脉 冠状动静脉瘘 左冠脉源自右冠窦 右冠脉源自左冠窦 冠脉心内分流 发育不良,SCD之冠脉拴塞,心内膜炎 人工瓣膜 左室附壁血栓 血小板拴塞,冠脉炎,结缔组织病结节性多动脉炎、系统性硬化、巨细胞性动脉炎 川崎氏病:皮肤粘膜淋巴结综合徵 婴幼儿 梅毒性冠脉口狭窄,冠脉堵塞的其他原因,马凡氏综合征 妊娠期冠脉开裂 主动脉瓣粘液瘤脱垂入冠脉口 瓦氏窦瘤破裂 冠脉痉挛 心肌肌桥,致SCD之 心室心肌肥厚,冠脉病所致左室肥厚 无显著冠脉硬化的高血压心脏病 继发于瓣膜病的心肌肥厚 肥厚性心肌病(梗阻或否) 特发和继发性肺动脉高压,电生理失常,A.传
4、导系统异常 a.His-Purkinje系统纤维化: i.原发性:Lenegre氏病 ii.继发性:心肌纤维化与钙化(Lev氏病) iii.病毒感染后传导系统纤维化 iv.遗传性传导系统病 b.传导途径异常,电生理失常,B.长QT间期综合征 a.先天性:伴或不伴耳聋。 b.获得性:药物、毒物、电解质紊乱、低体温、中枢损伤,电生理失常,C.不明原因心肌纤维化 a.无明确结构和功能原因 特发性心肌纤维化 短耦联Tdp 多形性VT 先前健康者非特异性纤维 脂肪浸润 b.东南亚睡眠死亡,总之,在非创伤性心脏骤停中以心源性者为最多,特别是 心肌缺血所致心电不稳定,创伤病人死亡时间分布,数秒至数分钟(脑、
5、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉和大血管) 1-4小时(硬膜外、下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血) 1-4周(感染、MODS) 黄金时间:强调急诊救治的重要性,在创伤后的数小时内成功的处理患者,可以使患者的死亡率、致残率将至最低。,创伤病人:首次评估,A, Airway maintenance and cervical spine protection B, Breathing and ventilation C, Circulation and hemorrhage control D, Disability: neurologic status E, Exposure/Enviro
6、mental control,A:维持气道与颈椎保护,视、听、感:异物,喘鸣音、面、颌骨骨折,能够说话说明气道通畅。 颅脑外伤昏迷或GCS=8 假设复合伤、昏迷患者、锁骨以上钝器伤患者存在颈椎损伤。(颈椎保护),开通气道仰头抬颏,B:呼吸与通气支持,通过视、触、叩、听发现:呼吸频率及深度,两侧听诊、运动,气管移位,骨擦感。张力性气胸、连枷胸、肺挫伤、大量血胸、开放性气胸。 注意:张力性气胸患者表现为呼吸困难、频速,正压通气使病情加重。 昏迷的患者气管插管-正压通气会导致气胸。,C:循环与止血,失血是创伤患者最常见的死亡原因 组织灌注 注意患者的意识状态、皮肤、脉搏 止血:活动性外出血采用局部加
7、压包扎止血,不用止血带、止血钳等。 注意:胸腔、腹腔腹膜后内出血及长骨骨折导致的出血。头皮出血 注意:老年人,D:功能残疾,神经系统的功能评价可以用GCS。 意识障碍的原因:缺氧、脑灌注不足、CNS损伤、饮酒或服用药物。,格拉斯哥昏迷评分(GCS):,睁眼(E):4 - 自发睁眼;3 - 语言吩咐睁眼;2 - 疼痛刺激睁眼;1 - 无睁眼。 语言(V):5 - 正常交谈;4 - 言语错乱;3 - 只能说出(不适当)单词;2 - 只能发音;1 - 无发音。 运动(M):6 - 按吩咐动作;5 - 对疼痛刺激定位反应;4 - 对疼痛刺激屈曲反应;3 - 异常屈曲(去皮层状态);2 - 异常伸展(去
8、脑状态);1 - 无反应。 昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估,正常人的昏迷指数是满分15分,昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。 轻度昏迷:13分到14分。 中度昏迷:9分到12分。 重度昏迷:3分到8分。 低于3分:因插管气切无法发声的重度昏迷者会有 2T 的评分。 * 将三类得分相加,即得到GCS评分。(最低3分,最高15分)。,E:暴露与保温,彻底暴露利于对患者的全面检查。 环境、输血、输液是导致患者低体温的常见因素。 不检查背部不算检查结束 Crash Plan(Cardia,Respitatory,Abdomen,Spine,Head,Pelvic,Limb,Artery,Neur
9、on) 注意:减少失血量,减少输液是避免因大量输血/液的最好办法。,心脏骤停,临床表现,心脏骤停症状体征的先后顺序(一),心脏骤停的判断,原发病的表现或意外事件的发生 心脏停跳心电图示心室颤动,心室停搏,大致正常心电图(电-机械分离 ) 循环中止血压测不到,大动脉搏动消失,心音消失 意识丧失心脏停跳后6秒出现,呈深度昏迷,对强刺激无反应,心脏骤停症状体征的先后顺序(二),全身抽搐部分病人有此表现,无器质性心脏病或心脏病较轻、全身情况良好者易出现,表现为全身伸侧肌群强烈收缩,可在意识丧失同时或之后出现 呼吸停止意识丧失后出现,先为断续样呼吸,然后停止,并出现全身发绀,也可能为间歇性叹气样呼吸,如
10、在心肺复苏中措施及时而得当,其自主呼吸可能维持较长一段时间 瞳孔散大循环中止后约5060秒时出现 呕吐、大小便失禁部分患者或早或晚有此表现,心脏骤停的判断,心脏骤停的三种形式,心室颤动 ventricular fibrillation(VF) 无脉电活动 pulseless electrical activity(PEA) 心脏停搏 cardiac asystole(CA),心室颤动,心室停搏,无脉性电活动,有组织的电活动存在 无可感知的脉搏 与病因、心率、心电图特点无关,心脏停搏紧迫性,15秒钟 脑可利用氧耗尽 4分钟 脑内ATP告罄胞膜内外离子梯度近于零 1分钟 延髓麻痹 4分钟 脑损害不
11、可逆 缺氧耐受时间 大脑 46分钟 小脑 1015分 延髓 2025分钟,心脏骤停的诊断,突发意识丧失 大动脉搏动消失 心搏呼吸骤停的判断,是看反应、看呼吸,而不要像过去那样花太多的时间去摸脉、听心音。,心肺复苏术 CardioPulmonaryResuscitation,CPR,为恢复心跳与呼吸而采取的紧急急救措施。 成功的心肺复苏心肺脑复苏 恢复心跳 、呼吸 恢复智能和工作能力,时间就是生命,现代心肺复苏的发展,1956年发现:室性心动过速、心室颤动在内的各种心律失常在体外电击后可迅速终止 1958年发现:口对口人工呼吸可增加潮气量和血氧饱和度 1960年提出:胸外心脏按压的观点 近年认识
12、到:脑复苏的重要性,提出心肺脑复苏(CPCR)的概念,心肺脑复苏三个阶段,现场复苏-基础生命支持 (basic life support BLS) 二期心肺复苏-高级生命支持(advenced life support ALS) 后期复苏-持续生命支持(prolonged life support PLS),基础生命支持-A B C,1.气道(Airway) 2.人工呼吸 (Breathing) 3.人工循环 (Circulation),2005国际心肺复苏指南,2010国际心肺复苏指南,成人基础生命支持简化流程,单人施救步骤(CAB),判断意识:拍双肩,呼双耳,轻拍重叫 识别 :不呼吸或仅仅
13、是喘息,救? 怎么救? “没救!”,大多数心脏骤停患者院前未得到任何旁观者的心肺复苏,请人帮助拨打急救电话,请人取体外自动除颤仪AED,无意识立即胸外心脏按压30次, 同时启动急救系统,请旁人帮助,2010心肺复苏方法,一手的鱼际处紧贴在按压部位上,双手重叠握紧,双臂绷直,双肩在病人胸骨上方正中,垂直向下按压,按压力量应足以使胸骨下沉大于5 厘米,压下后放松,但双手不要离开胸壁。反复操作,频率大于100次/分钟,C:人工循环,人工循环的机制(一),心泵学说: 胸外按压时直接挤压心脏,使心脏起到泵血作用。 心脏挤压时,心腔内血液受到驱动,由于各瓣膜可起到正常生理作用,从而使心腔内血液按正常方向流
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