心衰的讲义.ppt
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1、 洋地黄(1) 推荐用于改善由左心室收缩功能障碍 所致心力衰竭者的临床状况,应与利 尿剂、ACEI 和阻滞剂合用。 也推荐用于伴有快速房颤的心衰病人 (阻滞剂对控制运动时的心室率更 佳)。 洋地黄(2) 根据血清浓度来决定地高辛剂量,其 合理性尚未被证实。 地高辛能为多数心衰病人所耐受。 长期使用目前常用的治疗剂量是否会 对患者有不利的心血管作用,仍不清 楚。 地高辛的禁忌证 绝对禁忌证 - 地高辛中毒 相对禁忌证 - 高度房室传导阻滞(未安起博器) - 心动过缓或病窦综合征(未安起博器) - PVC 和 VT - 显著的低血钾 - W-P-W 综合征伴房颤 拟交感胺 儿茶酚胺 -激动剂 磷酸
2、二酯酶抑制剂 氨力农 Enoximone 米力农 Piroximone 非洋地黄类正性肌力药物 -受体激动剂的分类 1 激动剂 增加心肌收缩力 多巴酚丁胺DoxaminolXamoterol Butopamine Prenalterol Tazolol 2 激动剂 扩张动脉,降低全身血管阻力 Pirbuterol Carbuterol Rimiterol Fenoterol Tretoquinol Salbutamol Terbutaline Salmefamol Soterenol Quinterenol 混合 多巴胺 多巴胺与多巴酚丁胺的作用 受体 收缩性 心率 动脉血压. 肾血灌注 心律
3、失常 多巴胺 (g / Kg / min)多巴酚丁胺 5 1 + a + + + + 1 + + + 非洋地黄类正性肌力药物的评价 可能增加病死率 小剂量较安全 仅用于顽固性心衰 不用于慢性心衰的治疗 非洋地黄类正性肌力药物 由于缺乏疗效方面的证据和对毒性作用的 担心,故在心力衰竭的治疗中不推荐间歇 静脉输注正性肌力药物。 长期静脉给予正性肌力药物治疗可增加患 者死亡的危险。有些病人休息时心衰症状 十分顽固,以至不能脱离持续静脉给予正 性肌力药物的支持,此时长期静脉给药是 值得的。 静脉扩张作用 动静脉均扩张 钙拮抗剂 a-阻滞剂 ACEI ARB 钾通道激活剂 硝普钠 静脉为主 硝酸酯 吗导
4、敏 动脉为主 敏乐定 肼苯达嗪 血管扩张剂的分类 动脉扩张作用 1- 扩张静脉 前负荷 2- 扩张冠状动脉 心肌灌注 3- 扩张动脉 后负荷 4- 其它 肺充血 心室大小 室壁张力 MVO2 硝酸酯的血流动力学作用 心输出量 血压 20 mg / 8h 4周 100 200 300 400 运动时间, 秒 5 -单硝酸异山梨酯 Jansen W et al Med Welt 1982;33:1756 硝酸酯对心功能的影响 治疗前首剂 267 384 392 * * n=24 “ 长期给药过程中药物作用减小“ 硝酸酯的耐受性 所有的硝酸酯均可产生耐受性 呈剂量依赖性 停药后24小时内消失 避免耐
5、受性产生的方法 -使用最小的有效剂量 -建立不连续的血浆硝酸酯水平 硝酸酯的禁忌证 对硝酸酯有过敏史 低血压( 80 mmHg) AMI 伴有心室充盈压减低 妊娠早期 慎用: 缩窄性心包炎 颅内高压 肥厚型心肌病 硝酸酯的临床应用 肺充血 呼吸困难和阵发性夜间呼吸困难 充血性心衰伴有心肌缺血 急性充血性心衰和肺水肿: NTG s.l. 或 i.v. 血管紧张素 II 的作用 肾素 血管紧张素原血管紧张素 I 血管紧张素 II ACE 其它途径 血管收缩增生作用血管扩张 抗增生作用 AT1 AT2 AT1 受体拮抗剂 受体 血管收缩血管扩张 Kininogen Kallikrein 灭活片段 血
6、管紧张素原 血管紧张素 I 肾素 Kininase II抑制剂 醛固酮 交感神经 血管加压素 前列腺素 tPA 血管紧张素 II 缓激肽 ACEI的作用机理 A.C.E. 硝酸酯的禁忌证 对硝酸酯有过敏史 低血压( 80 mmHg) AMI 伴有心室充盈压减低 妊娠早期 慎用: 缩窄性心包炎 颅内高压 肥厚型心肌病 ACEI血流动力学作用 扩张动脉和静脉 - PCWP 和 LVEDP -外周血管阻力和血压 -心输出量和运动能力 不改变心率/心肌收缩力 MVO2 肾、冠脉和脑血流 钠利尿 ACEI对心衰治疗的益处 抑制心梗后的左室重构 减缓慢性心力衰竭的发展 - 生存率 - 住院率 - 改善生活
7、质量 与其它血管扩张剂相比,不产生神经激素 的激活作用或反射性心动过速。 无耐受性 75 95 不需增加其 它治疗者的 百分数(%) Quinapril Heart Failure Trial JACC 1993;22:1557 ACEI改善症状(心功能)的作用 继续 Quinapril 治疗 n=114 停止 Quinapril, 改用安慰剂 n=110 p0.001 100 90 85 80 周 NYHA II-III 16 12621048182014 安慰剂 依那普利 12111098765 死亡概率 月 0.1 0.8 0 0.2 0.3 0.7 0.4 0.5 0.6 p 0.00
8、1 p 0.002 CONSENSUS N Engl J Med 1987;316:1429 ACEI 对生存率的影响 43210 50 40 30 20 10 0 月 0612 p = 0.30 241830364248 依那普利 n=2111 安慰剂 n=2117 SOLVD (预防) N Engl J Med 1992;327:685 % 病死率 ACEI 对生存率的影响 n = 4228 无心衰症状 EF 35 50 40 30 20 10 0 月 0612 p = 0.0036 % 病死率 241830364248 依那普利 n=1285 安慰剂 n=1284 SOLVD (治疗)
9、N Engl J M 1991;325:293 ACEI 对生存率的影响 n = 2589 CHF - NYHA II-III - EF 35 病死率 % 4 SAVE N Engl J Med 1992;327:669 年 30 20 10 0 123 安慰剂 卡托普利 0 n=1115 n=1116 p=0.019 -19% ACEI 对生存率的影响 n = 2231 AMI 后 3 - 16 天 EF 40 12.5 - 150 mg / day 心梗后无症状性 左室功能不全 ACEI应用指征 所有因左心室收缩功能不全 ( LVEF 35-40% )而导致心力衰竭者均应 服用ACE-I,
10、除非有禁忌症或不能耐受。 LVEF低而无心力衰竭症状者使用 ACE-I也能减少心力衰竭发生的危险。 ACEI应用指征 适用于慢性心衰的长期治疗 一般不用于急性心衰时使病情稳定的治 疗(如收治于ICU中需静脉给予升压药的 顽固性心衰病人) 虽然临床试验提示所有的ACEI可能都对 心力衰竭有好处,但建议使用那些经过 大规模临床试验考核的ACEI及其目标剂 量。 应用ACEI注意事项 副作用可出现于治疗早期,但通常 不影响 ACEI 的长期使用。 治疗数周(月)后才有症状改善。 即使治疗后症状无明显改善,但心 衰发展的危险可减小。 ACEI:禁用或慎用 曾有致命性不良反应 血管性水肿 无尿性肾衰 妊
11、娠 低血压 (SBP80mmHg) 血肌酐水平明显升高 (3mg/dL) 双测肾动脉狭窄 高血钾(5.5mmol/L) ACEI的不良反应 与其作用机理有关 - 低血压 - 高血钾 - 血管神经性水肿 与其化学结构有关 - 皮疹 - 中性粒细胞减少 白细胞减少 - 肠胃不适 - 干咳 - 肾功能不全 - 味觉障碍 - 蛋白尿 ACEI在心力衰竭中的应 用 l所有收缩功能障碍的心衰病人均应用,除非耐药、禁忌 l液体潴留病人应与利尿剂合用,左室收缩功能障碍无心衰症状 者亦推 荐用 l告知病人 治疗早期可能发生副作用,但不妨碍长期用药 即刻不会见症状改善,除非已治疗几周、几月 ACEI会降低疾病进展
12、危险,即使未见良好反应 lACEI适于CHF的长期治疗。 l优先选用大规模研究中的ACEI并达靶剂量 血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 对不能耐受ACEI(如血管性水肿或顽 固性咳嗽)者,可选用ARB。 同ACEI一样,ARB也能产生低血压、 肾功能恶化和高血钾。 醛固酮 Na+ 潴留 H2O 潴留 K+ 排出 Mg2+ 排出 胶原堆积 纤维化 - 心肌 - 血管 螺旋内酯 水肿 心律失常 醛固酮受体的竞争性拮抗剂 (心肌、动脉壁、肾脏) 醛固酮抑制剂 RALES研究 1999年公布,目的是估计在常规用ACEI 抗心衰基础加用安体舒通,采用随机双盲多中 心对照研究。 1663例大于65岁的病人,
13、NYHAIII-IV级 ,常规用ACEI、地高辛、利尿剂,EF35% ,安体舒通25mg/ 日或安慰剂,研究2年,试 验提前终止,因效果太好。 死亡率 减少27% P0.002 心源性死亡 31% P0.002 心衰加住院 36% P 0.002 醛固酮受体拮抗剂 螺内酯可能降低 IV 级心衰者病死率, 重度心力衰竭患者可考虑使用该药。 醛固酮参与心肌细胞外基质的重塑,长 期服ACEI心衰患者,常出现醛固酮逃 逸现象(醛固酮不能保证持续稳定降低 ),用抗醛固酮药可能改善心衰预后。 高血钾 重度肾功能不全 代谢性酸中毒 醛固酮抑制剂禁忌证 心血管肾上腺素能受体 l 肾上腺素能受体调节心脏、 血管
14、、支气管和胃肠道平滑肌 张力。 l肾上腺素能受体 1和2 l肾上腺素能受体 1和2 心血管肾上腺素能受体 n 刺激血管平滑肌1受体血管收 缩。 n 刺激中枢神经系统2受体抑制 蓝斑 反射弧外周血管扩张。 n 刺激1 受体心率增快, 心肌 收缩 力增强。 n 刺激2 受体血管扩张, 支气 管、 子宫和胃肠道平滑肌松弛,肾 素释放。 交感神经系统长期激活的不良作用 1. 心肌细胞功能障碍和死亡 2. 心肌缺血 3. 心律失常 4. 心率增快 5. 血浆去甲肾上腺素水平较高者, 远期病死率更高。 CNS CNS 交感传出冲动增加交感传出冲动增加 心脏交感活性心脏交感活性 肾脏血管交感活性肾脏血管交感
15、活性 1 1 受体受体 2 2 受体受体 a a1 1 受体受体 心肌肥厚心肌肥厚 + +死亡死亡, , 扩张扩张, , 缺血缺血 + + 心律失常心律失常 血管收缩血管收缩 钠潴留钠潴留 -肾上腺素能受体阻滞剂的有益作用 1 受体的密度 抑制儿茶酚胺的心脏毒性 神经激素的活性 心率 抗高血压和抗心绞痛作用 抗心律失常作用 抗氧化作用 抗增生作用 用于心衰治疗的用于心衰治疗的 阻滞剂的不同特点阻滞剂的不同特点 * *抗氧化作用抗氧化作用, , 抗内皮素作用,抗增生作用抗内皮素作用,抗增生作用 1 1 阻滞阻滞 2 2 阻滞阻滞 a a 1 1 阻滞阻滞 ISAISA 其它作用其它作用* * 卡
16、维地洛卡维地洛+ + +- +- + 美多心安美多心安+ - - - - - - - - 比索洛尔比索洛尔+ - - - - - - - - BucindololBucindolol+ -+ - ? ? - - -受体阻滞剂的分类 选择性阻断 1受体: 美多心安 比索洛尔 非选择性阻断 1和2受体 普萘洛尔 bucindolol 阻断 1和2受体和1受体 卡维地洛 交感神经活性交感神经活性 1 1 受体受体 2 2 受体受体 a a1 1 受体受体 心脏毒性心脏毒性 美多心安美多心安 普萘洛尔普萘洛尔 卡维地罗卡维地罗 阻滞剂治疗心衰临床试验 对临床症状和心功能的作用 卡维地洛,美多心安,比索
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