STEAMI心电图鉴别诊断.ppt
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1、急性ST段抬高心肌梗死心电图鉴别诊断,于厚志 山东省立医院心内科,ST段抬高的测量,理论上,TP段是等电位线上,ST段抬高应以相对TP段来测量。 最好最简便的方法以PR段的终末部为准。 简单快速,在窦性心动过速,P重叠在T上,无可辨的TP段。 在PR段压低或有明显的Ta波时,也可以TP段为基线。测量J点后 60ms或80msST段偏移程度 临床溶栓试验没有详细说明测量ST段偏移的方法。,ST段抬高的鉴别诊断(较常见),心肌缺血或梗死 A:非梗死性透壁性心肌缺血(变异性心绞痛) B:急性心肌梗死 C:心肌梗死后(室壁瘤形态) 急性心包炎 正常变异(早期复极综合征) 左室肥厚/左束支传导阻滞(仅V
2、1-V2或V3导联),ST段抬高的鉴别诊断(较少见或罕见),高钾血症、高钙血症或1C类抗心律失常药物(通常局限于V1和V2导联) Brugada综合征:右束支阻滞图形伴右胸导联ST段抬高 颅内出血 直流电复律 低温(J波,Osborn波) 其它(较罕见) A:心肌损伤(非心肌梗死) B:肿瘤侵犯左室 C:心肌炎(心电图可呈心肌梗死或心包炎图形) D:心肌损伤(非心肌梗死),ECG1示正常ST段抬高,约90%的健康男性在一个以上心前导联抬高1-3mm。 ECG2示早期复极综合症。V4有J波,ST段凹面向上抬高,T波相对较高。 ECG3终末T波倒置的正常变异,QT间期缩短,ST段弓背向上。,ECG
3、1:左心室肥厚 ECG2: 左束支阻滞 ECG3:急性心包炎 ECG4:高钾血症 ECG5:前间壁心肌 梗死 ECG6:前间壁心梗 伴RBBB。 ECG7: Brugada 综 合症,上图:示急性巨大肺栓塞,CAG正常。 下图:直流电复律后短暂的ST段抬高,ACS病理生理,再灌注治疗,是,否,ACS的心电图表现,心内膜下心肌缺血:短暂的ST段压低。 透壁性心肌缺血(包括变异性心绞痛):短暂性ST段抬高或T波假性正常化,有时随后伴有T波倒置。 非Q波心肌梗死: ST段压低或/和T波倒置,无病理性Q波。 Q波心肌梗死:新Q波形成,之前常有超急性期T波改变/ ST段抬高,常伴T波倒置。 注:约75%
4、 NSTEMI演变为NQMI,25%进展为QMI;而75% STEMI演变为QMI, 25%进展为NQMI,心肌缺血,非Q波心肌梗死 ST段压低或/和T波倒置 无病理性Q波,Q波心肌梗死 新Q波形成前常有超急性期 T波改变/ ST段抬高 随后常伴T波倒置,心内膜下心肌缺血 短暂的ST段压低,透壁性心肌缺血 (包括变异性心绞痛) 短暂性ST段抬高或 T波假性正常化 有时随后伴有T波倒置,ACS心电图新分类,急性心肌梗死心电图分为1-4型,1型心电图进一步分为a、b、c和d 4个亚型。 UA/NSTEMI可能为1c、1d及2-4型心电图 若1a、1b型心电图呈一过性ST段抬高且心肌损伤标志物为阴性
5、,通常为UA。,ACS心电图新分类:四型,1a-1d型:符合通常STEMI再灌注标准,但ST段抬高(或超急性期T波或后壁AMI出现的ST段下移)的原因可能为AMI,也可能非AMI 引起。 2型:符合UA/NSTEMI的特征 3型:异常心电图,但不具备诊断ACS的心电图 特征 4型:正常心电图,1a型心电图:可明确诊断AMI,约占所有AMI的45%(根据CK-MB水平),诊断AMI特异性94%。特点为: 2个连续胸前导联ST段抬高2mm,或2个连续肢体导联ST段抬高1mm。 无干扰因素,如左心室肥厚、束支传导阻滞、早期复极、心包炎和室壁瘤。,1b型心电图:变化轻微,判读困难,诊断AMI特异性约9
6、0%。看似非特异性、没有诊断 意义,需仔细阅读,寻找有重要意义的ECG特征。 为再灌注治疗适应症,包括溶栓或冠脉造影 PCI 侧壁、后壁AMI和边界性ST段抬高及仅1个导联ST段抬高的AMI,超急性期T波改变或同时存在干扰因素的AMI 边界性ST段抬高:侧枝循环良好、早期心电静止区AMI和冠脉间断闭塞。,1c型心电图:变化原因不明确,ST段抬高符合溶栓治疗标准,但不能明确其改变为AMI或为其他疾病。需要其他资料来帮助诊断,若条件许可,可行冠脉造影 PCI。ECG特点: 可能为AMI或其他异常如(LVH、LBBB、早期复极、室壁瘤或心包炎。 与既往ECG比较、心电图动态观察、超声心动图、冠脉造影
7、和心肌损伤标志物。 如排除AMI,某些1c ECG可能归类为3型ECG,1d型心电图:ST段抬高伴T波倒置 QS波,可诊断AMI,可伴有T波倒置,提示自发性再灌注,QS波和T波倒置,提示亚急性MI。下列情况可能为再灌注适应症 详细询问病史,确认症状出现在12小时内。 症状持续进展,明确本次梗死未发生自发性再灌注。 冠脉造影 PCI可能为最佳选择。,变化原因不明确-cECG,急性心肌梗死ST段抬高的病理生理机制,舒张期损伤电流:在电舒张期(TQ段),ST段向量背离相对负性部分极化的缺血心肌,导致TQ段压低;传统交流电心电图机代偿基线偏移,产生继发性ST段抬高。 收缩期损伤电流:在电收缩期,因为缺
8、血时细胞早期复极或动作电位上升肢的幅度和速率降低,缺血细胞相对阳性;损伤电流向量指向电阳性带,产生原发性ST段抬高。,电收缩期和舒张期,缺血心肌 正常心肌,-70mv -90mv,室内传导阻滞和心肌梗死,心肌梗死在束支传导阻滞或并发束支传导阻滞时诊断有时很困难。 RBBB主要影响心室除极的终末部一般不影响Q波心肌梗死诊断。 LBBB影响心室除极的早期和后期相,并且产生继发性ST-T改变。这些改变可掩盖或类似心肌梗死。 LAFB偶尔会掩盖下壁心肌梗死的Q波,有时可在前壁产生Q波。,心室正常激动顺序的除极向量示意图,完全性左束支传导阻滞的诊断标准,QRS 120ms V1-V2导联呈QS或rS。
9、V5-V6导联和常常和/或aVL的 R波宽大、有切迹。 左侧壁导联无间隔性q波。 V5(或V6*)导联类本位曲折60ms。 *继发性ST-T改变。,右束支快速除极产生室间隔左向除极(1a)以及右室 游离壁的右向除极(1b),之后为左室游离壁的缓慢 左向除极(2),LBBB对AMI诊断的影响,LBBB可以是AMI发生前的基础心电图, LBBB也可以是AMI导致的传导异常。 LBBB的早期除极向量和后期除极向量都发生了改变,其早期向量改变掩盖了前间壁MIQ波 的生成。 LBBB产生的继发性ST-T改变可掩盖心肌缺血或类似心肌缺血。,伴LBBB的AMI诊断要点,新发LBBB和提示AMI的临床表现是再
10、灌注治疗的指征。 LBBB时,AMI特异的心电图表现可明确诊断。 当临床高度怀疑AMI,不要因无特异性指征而干扰再灌注治疗。 基础LBBB加上(a)新出现的ST段抬高或(b)伴有AMI特有的心电图表现都应溶栓治疗。 LBBB不知是否原来存在的患者,若临床高度怀疑AMI,可疑考虑再灌注治疗,最好采用CAG+PCI,但前提是没有明显禁忌症和无立即可用的其他诊断方法。,提示心肌缺血或梗死的LBBB图形,原发性(同向性)ST-T改变。( Sgarbossa指标) 不成比例的继发性(反向性)ST-T改变(Sgarbossa指标) V5-V6导联和(或)和aVL导联出现Q波。 胸前导联(V1-V4)R波递
11、增不良。 胸前导联(V3-V5)S波的上升肢有切迹(时限 50ms。 (Cabrera征) 和aVL、 V5或V6导或R波上升肢有切迹(时限 50ms。(Chapman 征)。,伴LBBB的AMI的Sgarbossa指标,原发性ST段改变(同向性ST段改变) 。 1个导联在主波向上的导联存在同向ST段抬高 1mm 。 1个导联在主波向下的导联存在同向ST段压低 1mm 。 超过5mm的反向性ST段改变 原发性ST段改变特异性高,达90%以上,继发性改变特异性差,约85-90%,需要其他的证据。 有研究发现约6%的128名LBBB患者V1-V3导联反向ST段抬高5mm而无AMI。,伴LBBB的A
12、MI的Sgarbossa指标的示意图,LBBB伴下壁AMI。导联ST段同向抬高,和aVF导联ST段明显反向抬高,单纯LBBB和伴前壁MI。 A:LBBB时,向量指向左,V5-V6导联不存在Q波;B:LBBB伴前间隔心梗,早期间隔向量指向右和后上方,V5-V6导联存在Q波提示前壁心肌梗死。C:V5-V6导联Q波提示前壁心肌梗死,LBBB与AMI的ECG动态观察的价值,与先前的ECG相比,出现新的ST段抬高,可诊断AMI。 若先前的ECG伴有反向性ST段抬高的ECG相比 , ST段抬高 1mm诊断AMI的敏感性与非LBBB患者ST段抬高诊断的价值一样。 V1-V3导联ST段凹面向上抬高变为凸面向上
13、可能提示前间壁AMI。 再一次强调动态监测ECG的重要性,无论与以前还是随后的ECG比较。,A图:V5-V6、和aVL导联T波直立,和aVF导联倒置T波 和QRS波同向,提示原发性T波改变。B图:V2-V4导联 ST 段抬高明显增加,V5导联同向性ST段抬高,V6、 和aVL 导联ST段相对性抬高,伴LBBB的AMI的其他诊断标准,LBBB不伴有V1-V3导联ST段的继发性抬高,很可能意味ST段相对压低,尤其是与原来的心电图相比较而发生改变的。要考虑发生后壁AMI的可能性。 在左侧导联同向性T波直立提示心肌缺血,但特异性差。,怀疑伴LBBB的AMI的处理基本面,临床怀疑AMI LBBB是新发性
14、还是陈旧性 符合AMI特异性指标吗 可以行急症PCI术吗 有无溶栓禁忌症,频率相关性LBBB 49岁女性。典型胸痛1.5小时。 临床过程;无旧ECG比较。无溶栓禁忌症,在考虑溶栓时,心率减慢,ECG恢复正常,cTnI正常。诊断为频率相关性LBBB。 结论:LBBB伴心动过速的患者,要使用气道管理、输液和受体阻断剂减慢心率,评估是否溶栓治疗,LBBB和前壁AMI 60岁男性。典型胸痛。 ECG:V1-V2ST段反向明显抬高;V3同向ST段抬高。 结论;即使症状不典型,本例ECG也可诊断为AMI。,LBBB和前侧壁AMI 91岁男性。胸痛。无既往ECG。 ECG:心律为交界性转为窦性。QRS电压极
15、高,ST段抬高非常显著,V1-V4逐渐增加,V4高达10mm。高度怀疑前壁AMI。V5明显的同向ST段抬高。诊为前侧壁AMI 临床处理:给予溶栓治疗,CK-MB和血管造影证实AMI。前降支近端阻塞。 结论:这份ECG诊断AMI的特异性超过90%,即使没有很典型的症状,也是溶栓治疗的适应症。,LBBB和下壁AMI 病史:67女性,典型胸痛1小时。 ECG:导联Q波和同向ST段抬高,aVL导联反向对应性压低。 临床过程:CK-MB诊断AMI,未溶栓治疗。造影示右冠远端闭塞。 结论:本例应再灌注治疗。,LBBB伴下壁导联同向性ST段抬高,V1-V3相对性压低 病史:52岁男性。左冠脉前降支和优势右冠
16、脉后侧支搭桥术后出现上腹痛。 ECG:下壁导联同向ST段抬高和T波 直立。V1-V3导联ST段等电位线(相对ST段压低) 临床过程:24小时CK峰值为4157U/L 结论:下后壁AMI。,D1支100%闭塞导致LBBB和侧壁AMI 病史:61岁女性。胸痛3小时。 ECG:、aVL和V6同向ST段抬高,对应性压低。 和aVL有Q波。V1-V3的ST段等电位线(相对压低?) V5导联ST段反向明显抬高。 临床过程:CAG示D1完全闭塞,植入支架。 结论:这类患者适合再灌注治疗。,LBBB和前壁AMI 病史:76岁女性。典型胸痛1小时。 ECG:V3导联同向性ST段压低。V2导联ST段在基线。 临床
17、过程:该患者适于再灌注治疗。转入CCU出现低血 压,CK-MB 诊断AMI。床旁超声示下后壁大面积室壁运动异常。CAG示三支病 变。回旋支99%闭塞。安置IABP后行冠脉搭桥术。 结论:LBBB时V1-V3导联同向行 ST段压低诊断AMI的特异性为 90%,可行再灌注治疗。,LBBB和侧壁AMI 病史:71岁男性。严重胸痛和心衰3小时就诊,病情迅速恶化,出现休克和心脏骤停。 ECG:QRS波极宽(195ms),T波高尖。疑为高钾血症。下壁导联同向性ST段压低,aVL导联同向性ST段抬高。 临床过程:血钾水平正常,CK-MB诊断AMI。 结论:即使无症状,此ECG可诊断为侧壁AMI。,LBBB伴
18、下壁AMI和超急性T波 病史:75岁 女性。原有LBBB,剑下烧灼感就诊。 ECG:、V5-V6导联同向T波,下壁导联T波宽大。怀疑AMI。症状不典型,复查ECG。下壁ST段抬高和超急性T波,aVLST段对应压低。 临床过程:CAG示右冠脉闭塞,置入支架。 结论:该ECG诊断下壁AMI,是再灌注适应症。,心室起搏与AMI,大多数的人工心室起搏部位为右心室起搏,起搏心电图形态与LBBB相似,可参照LBBB时AMI的诊断方法。LBBB+电轴左偏。但V5-V6可呈R波为主或S波为主(后半部除极从前向后) 若起搏电极放在左心室,其ECG形态与RBBB相似。,起搏ECG表现,钉状起搏脉冲 QRS波宽大
19、电轴左偏(常在-30-90) V1-V4(和V5-V6),、aVF导联出现负向优势QRS波。 、aVL和aVR(V5-V6,约小于50%)导联位正向优势QRS波。 反向的ST段偏移和T波改变。,右心室起搏的ST-T形态。 (A) 侧壁导联(和aVL)示单相R波和 反向性ST段压低。(B)胸导联QS波伴 反向性ST段抬高。,起搏ECG与LBBB的不同点,在LBBB , 、aVL 、V5-V6都是正向优势QRS波,、aVF导联多为正向优势QRS波。 起搏常用部位在右心室心尖部,除了、aVL 和aVR(小于50%的V5-V6导联)外,其他导联QRS波负向为主,在这些导联ST段反向抬高。,心室起搏与A
20、MI的ECG诊断,寻找自身心律,可以提示固有ST段变化的自身窄QRS波。 若没有自身窄QRS波,心室起搏时AMI的诊断与在LBBB时类似。其特异性指标同样可以应用。,临床表现(预测概率)很重要。 与原来的心电图比较。 只要有指证,应记录系列心电图。 考虑溶栓禁忌症和CAG+PCI。 治疗不足往往多于治疗过度。,心室起搏怀疑AMI的处理策略,右心室起搏伴提示MI的ST-T改变。A、不成比例的反向ST段抬高 B、同向性St段抬高。C、在V1-V3导联同向性ST段压低,心室起搏无心梗或缺血表现 病史:60岁男性。因胸痛就诊。既往心肌梗死史,多次胸痛就诊,ECG相同 。 ECG:典型起搏心律。下壁导联
21、ST段反向性抬高和aVL导联ST段反向性压低,V1-V5导联ST段反向性抬高,全部导联反向性T波改变。这种ST段抬高可能为AMI,特别是与既往ECG相比增加。也可能由起搏心律引起。 临床过程:cTnI阴性,排除AMI。 结论:心室起搏时,ECG的ST段抬高可酷似AMI。,心室起搏情况下,侧壁AMI的ECG诊断病史: 71岁男性,胸痛3小时。既往高血压病史,因病窦安装起搏器 ECG:心室起搏心律,和aVL导联同向性ST段抬高和同向T波。 临床过程:既往ECG示和aVL导联呈起搏心律的反向性ST-T改变,随后 ECG显示ST段抬高增加。PCI成功开通回旋支近端的闭塞。,起搏ECG显著反向ST段抬高
22、和同向ST段压低诊断AMI 病史:65岁女性,胸痛就诊。 ECG:A图,起搏心律,下壁导联明显反向ST段抬高,7mm;V1-V2导联同向ST段压低。诊断下后壁AMI。B图(10分钟后),SVT抑制起搏,正常传导见下壁导联ST段抬高,aVL的ST段对应压低,V5-V6导联ST段 抬高,V1-V4导联ST段明显压低,诊断下后侧壁AMI。 临床过程:接受溶栓治疗,CK-MB证实AMI。 结论:在一些情况下,起搏时STEAMI的ST-T形态与自身室上性心律的形态学相同。,起搏心律并下后侧壁AMI 病史:72岁 男性。既往心肌梗死史。因胸痛就诊。 ECG:A图,起搏心律,V4-V6同向ST段压低,1.5
23、mm,疑为缺血;V2-V6同向倒置T波,由陈旧心梗引起。B图,V1-V2导联新的同向ST段压低,V4-V6导联新的同向ST段抬高,下壁反向ST段抬高增加,V2-V5假性T波正常化。 临床过程:CAG示回旋支急性闭塞。 结论:在心室起搏时,与基础ECG相比有动态改变也可诊断AMI,左前分支阻滞诊断标准,额面平均 QRS电轴 -45 to - 90 。 II、III和aVF 导联rS 波,aVL 导联qR波。 QRS 波宽 120 msec,左前分支阻滞示意图 左前分支支配左室前上部心肌,阻滞产生先向下向量随后向上的向量,LAFB和心肌梗死,LAFB最初向量指向下、后方,偶尔在右胸导联成qrS,近
24、似前间壁心肌梗死,但是不应该记录到QS或QR。低一肋间记录到rS波可排除qrS。 LAFB可掩盖下壁心肌梗死。最初向下的向量掩盖下壁心肌梗死Q波;LAFB时R波高度IIaVF III。若 III aVF II提示心肌梗死。,RBBB和AMI,RBBB伴AMI的患者死亡率极高,并发症发生率也很高。 大多数RBBB不会干扰AMI患者ST段抬高的辨认。 新发RBBB不是AMI的溶栓指征。 左主干闭塞常伴有RBBB。,RBBB伴前壁AMI。向前的除极向量消失导致右胸导联呈QR形,伴V1-V5导联ST段抬高和T波倒置。,RBBB的诊断标准,QRS 120ms。 右胸导联( V1-V2 )R波宽大、有切迹
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