第十一章胸膜疾病.ppt
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1、第十一章胸膜疾病,第一节胸腔积液 第二节 气 胸,哈尔滨医科大学第一临床医学院呼吸内科,胸膜腔示意图1,胸膜腔是一个位于肺和胸壁之间的潜在腔隙,胸膜腔示意图2,第一节胸腔积液 (pleural effusion),胸腔积液的示意图,胸腔积液与吸收的旧机制mechanism,壁层胸膜 (体循环毛细血管),胸膜腔,脏层胸膜 (肺循环毛细血管),静水压30,胶体渗透压34,腔内负压 - 5,胶体渗透压 +5,24,34,胸液循环与有关压力(cmH2O)关系示意图,结果,35-29=6,29-29=0,病因 (Pathogeny : What causes Pleurisy?),1、胸膜毛细血管内静水
2、压增高-漏出液 2、胸膜毛细血管通透性增加-渗出液 3、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低-漏出液 4、壁层胸膜淋巴引流障碍-渗出液 5、损伤所致胸腔内出血-血胸、脓胸、乳糜 胸,胸腔积液主要病因和积液性质,漏出液,渗出液(浆液性或血性,脓胸,血胸,乳糜胸,感染性 疾病,胸膜炎(TB、 各类肺感染、 膈下炎症),肺TB、各 类肺感染,肺TB,肿瘤、 循环系 统疾病,上腔V受 阻、充血 性心衰、 缩窄心包炎,恶性肿瘤、 胸膜间皮瘤 、肺梗塞,恶性肿瘤、 C瘤破裂、 肺梗塞,胸导管 受阻,低蛋白 血症,肾病、 肝硬化,其他 疾患,腹摸透析、 粘液水肿、 药物过敏、 放射反应,风湿、SLE、 胸部手术、
3、气胸,外伤、食管 瘘、气胸、 胸穿后感染,外伤、气 胸(粘连 带撕裂),外伤致胸 导管破裂 、丝虫病,胸膜间皮瘤所致的胸腔积液,临床表现,一、症状 呼吸困难(dyspnea) 胸痛(Chest pain) 咳嗽(cough) 注意 :病因不同,其症状有所差别,结核性胸膜症状特点,多见于青年人 常有发热、干咳、胸痛 随着胸水量增加胸痛可缓解,但胸闷气促加重,恶性胸腔积液症状特点,多见于中年以上 一般无发热 胸部隐痛,伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状,炎性积液多为渗出性常伴有咳嗽咳痰和胸痛发热 心力衰竭所致者多位漏出液,有心功能不全的其他表现 肝脓肿所伴右胸腔积液可为反应性胸膜炎,亦可为脓胸多
4、有发热和肝区疼痛 积液量的多少影响征状的轻重,积液量与临床表现: 1、500ml, 胸痛缓解,胸闷及呼吸困难加剧。叩浊、呼吸音减低。 3、大量积液时,纵隔脏器受压,心悸及呼吸困难加剧。,二、体征,胸腔积液的体征 原发疾病的体征,实验室检查,一、外观 1、漏出液:透明清亮、静置不凝固,比重1.018。 3、脓性胸液:有臭味(大肠杆菌或厌氧菌)。 4、血性胸液:洗肉水样或静脉血样。 5、乳糜胸液:乳糜胸。 6、巧克力色胸液:阿米巴肝脓肿破溃所致。 7、黑色胸液:曲菌感染。,二、细胞 1、正常胸液:少量间皮细胞或淋巴细胞。 2、漏出液:细胞数500x106/L。 S增多提示急性炎症; Lc为主为结核
5、或肿瘤; Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病。 4、脓胸:WBC常多达10000x106/L。,5、血性胸液: RBC5x109/L,淡红色,多由肿瘤或结核致。 RBC100x109/L,为创伤、肿瘤、或肺梗塞。 胸穿损伤血管可引起血性胸液。,6、恶性胸液: 60%可查出恶性肿瘤细胞。 上皮细胞常有变形,易误认为肿瘤细胞。 间皮细胞:非结核性胸液中5%,结核性胸液1:160,易找到狼疮细胞。,三、PH 结核性7.30; 恶性胸液7.40。,四、病原体 (涂片及培养) 1、结核性胸液沉淀后作细菌培养,阳性率仅20%; 2、巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体。,五、蛋白质 渗出液: 胸液/血清0.5,
6、蛋白质含量 30g/L, Rivalta试验阳性; 漏出液:蛋白含量30g/L,以白蛋白为主 Rivalta试验阴性;,六、类脂 1、乳糜胸: 胸水呈乳状,离心后不沉淀, 苏丹 染呈红色, 甘油三脂含量较高(1.24mmol/L) 胆固醇含量不高 见于胸导管破裂;,2、假性乳靡胸(胆固醇性胸液): 胸水呈淡黄或暗褐色 含有胆固醇结晶和大量蜕变细 (淋巴细胞、红细胞) 胆固醇5.18mmol/L 与陈旧性积液胆固醇积聚有关。 见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性积液、肝硬化、类风湿关节炎。,七、葡萄糖 1、正常人:胸液中与血中含量相近,随血中升降改变; 2、漏出液与大多数渗出液含量正常; 3、结核、恶性
7、、类风湿及化脓性胸液中可3.3mmol/L; 4、胸膜病变范围广,使葡萄糖及酸性代谢物难以透过胸膜,可使含量较低,提示肿瘤广泛浸润,恶性肿瘤细胞发现率也高。,八、酶 1、LDH:200U/L,胸液/血清0.6提示渗出液。活性可反应胸膜炎症的程度,其值越高,炎症越明显。LDH500U/L,提示恶性肿瘤或胸液并发细菌感染。 2、淀粉酶:急性胰腺炎(胸液中高于血清中含量)、恶性肿瘤。 3、腺苷脱氢酶(ADA):Lc内较高。结核性胸膜炎时,100U/L(一般45U/L)。结核性胸膜炎的敏感度较高。,九、免疫学检查 1、结核性与恶性胸液时,TC增高,尤以结核性胸膜炎显著增高达90%,且以T4(CD4+)
8、为主; 2、恶性积液中TC功能受抑,对自体肿瘤细胞的杀伤活性较外周血LC低,提示恶性胸液患者胸腔局部免疫功能呈受抑状态; 3、SLE及类风湿的胸液中C3、C4降低,免疫复合物的含量增高。,十、肿瘤标志物,癌胚抗原(CEA)恶性胸液中较血清中出现的更早更显著,若胸水CEA 20g或胸水/血清1,常提示为恶性胸水 胸水端粒酶测定 其他肿瘤标志物:肿瘤糖链相关蛋白、细胞角蛋白19片段、神经原特意性烯醇酶等 恶性胸液中较血清中出现的更早更显著 联合检测多种肿瘤标志物,可提高阳性捡出率,影像诊断,X线 1、积液量0.3-0.5L,肋膈角变钝。 2、较多积液有向上、向外的弧形阴影。平卧时积液散开,整个肺野
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