妊娠期甲状腺毒症.ppt
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1、妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 妊娠期甲状腺毒症,中华医学会内分泌学分会/中华医学会围产医学分会,指南推荐级别介绍,妊娠期甲状腺毒症,概述 诊断与鉴别诊断 治疗 妊娠妇女TRAb滴度测定的意义 胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗 总结,妊娠期甲状腺毒症,概述 诊断与鉴别诊断 治疗 妊娠妇女TRAb滴度测定的意义 胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗 总结,妊娠期甲状腺毒症的患病率,妊娠期甲状腺毒症的病因,1. Krassas GE, et al. Endocr Rev 2010;31:702755. 2. Goodwin TM, et al. Am J Obstet Gynec
2、ol 1992;167:648652.,妊娠期甲状腺毒症的病因如下图所示,Graves病占85%,妊娠期甲状腺毒症,概述 诊断与鉴别诊断 治疗 孕妇TRAb滴度测定的意义 胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗 总结,妊娠期甲状腺毒症的诊断,中国指南推荐的参考值,1李佳, 等. 中华内分泌代谢杂志, 2008; 24: 605-608 2. 罗军, 等. 中华围产医学杂志 待发表. 3. YanY, et al. Clinical Endocrinology, 2011; 74(2): 262-269,妊娠甲亢综合征(SCH)的诊断,发生时间 SCH常发生在妊娠的前半期,呈一过性 发病机
3、制 过多的HCG刺激甲状腺激素分泌 临床特点 有高代谢症状群,但症状相对较轻,持续时间短 通常没有甲状腺肿、突眼 血清TSH降低、FT4升高,但升高的程度相对低 血清TRAb、TPOAb阴性 可合并妊娠呕吐等妊娠反应,妊娠期甲亢的诊断,发生时间 可发生在妊娠的任何阶段(本次妊娠中新发甲亢) 妊娠前已经确诊患甲亢(甲亢合并妊娠) 发病机制 Graves甲亢存在甲状腺自身免疫异常 毒性结节/腺瘤存在甲状腺自主分泌 临床特点 有高代谢症状群,而且症状常常较重,持续时间较长 常有甲状腺肿、突眼 血清TSH降低、FT4升高 可有血清TRAb、TPOAb阳性 可有甲状腺疾病家族史,妊娠期甲状腺毒症的鉴别诊
4、断,Niebyl JR. N Engl J Med 2010;363:15441550.,妊娠甲亢综合征(SGH)与妊娠剧吐(Hyperemesis Gravidarum)关系密切 30-60%的妊娠剧吐者发生SGH,妊娠剧吐的临床表现为妊娠早期剧烈地恶心、呕吐,体重下降5%以上,伴有脱水和酮症,血清hCG水平升高,发病率0.5-10/1000,妊娠期甲状腺毒症的鉴别诊断,SGH需要与Graves病甲亢鉴别,后者常伴有眼征、甲状腺肿、TRAb、TPOAb等 甲状腺自身抗体阳性是重要的鉴别点,妊娠期甲状腺毒症,概述 诊断与鉴别诊断 治疗 孕妇TRAb滴度测定的意义 胎儿和新生儿甲亢及Graves
5、甲亢哺乳期治疗 总结,妊娠甲亢综合征的治疗,妊娠甲亢综合征(SCH)的治疗,治疗原则: 对症治疗,以支持疗法为主 SGH的治疗措施: 控制呕吐,纠正脱水,维持水电解质平衡 不主张给予ATD治疗,因为一般在妊娠14-18周,血清甲状腺激素可以恢复至正常 当SGH与Graves甲亢鉴别困难时,可以短期使用ATD(如PTU),Bouillon R, et al. Am J Obstet Gynecol 1982;143:922926.,妊娠期甲亢的治疗,治疗原则: 积极控制甲亢症状,确保孕妇安度妊娠期及分娩期,确保胎儿正常发育 治疗措施: Graves甲亢不易缓解,需要接受ATD治疗 心率较快、症状
6、较重者可考虑联用阻滞剂 密切监控药物的反应,患甲亢的妇女何时可以怀孕?,Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择,1.,131碘消甲治疗前48小时,需要做妊娠试验,核实是否怀孕,以避免131碘对胎儿的辐射作用,患者TRAb高滴度,计划在两年内怀孕者,应当选择甲状腺手术切除。因应用131碘治疗后,TRAb保持高滴度持续数月之久,影响胎儿的质量,2.,甲状腺手术或者131碘治疗后6个月方可怀孕。这个阶段接受L-T4的替代治疗,使血清TSH维持在0.3-2.5mIU/L水平,3.,选择手术或131碘治疗,Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 2009;160:18.,
7、Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择,1.,MMI有致胎儿畸形的危险,所以怀孕前要停用MMI,改换PTU。妊娠早期优先选用PTU,甲巯咪唑(MMI)和丙基硫氧嘧啶(PTU)对母亲和胎儿都有风险,2.,妊娠早期过后,再改换为MMI,避免PTU的肝脏毒性发生,3.,选择ATD治疗,妊娠期间甲状腺功能状态与妊娠结局直接相关,甲状腺毒症控制不良与流产、妊娠高血压、早产、低体重儿、宫内生长限制、死产(胎儿在分娩时死亡)、甲状腺危象及孕妇充血性心衰相关,1. Papendieck P, et al. J Pediatr Endocrinol Metab 2009;22:547553. 2. Phooja
8、roenchanachai M, et al. Clin Endocrinol (Oxf ) 2001;54:365370. 3. Shefeld JS, et al. Am J Obstet Gynecol 2004;190:211217.,妊娠期甲亢:抗甲状腺药物的选择,妊娠期甲亢:抗甲状腺药物的选择,常用的抗甲状腺药物(ATD)有两种:MMI和PTU 有报道MMI可致胎儿发育畸形,主要是皮肤发育不全和“甲巯咪唑相关的胚胎病”,包括鼻后孔和食管的闭锁、颜面畸形,故既往在孕期选择PTU治疗 最近美国FDA报告PTU可能引起肝脏损害,甚至导致急性肝脏衰竭,建议仅在妊娠T1期使用PTU 在怀孕时
9、和妊娠初期优先选择PTU。除妊娠初期外,优先选择MMI,1. Clementi M, et al. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:E33741. 2. Bahn RS, et al. Thyroid 2009;19:673674.,PTU与MMI的等效剂量比是10:1到15:1 (即PTU100mg = MMI 7.5-10mg ) ATD起始剂量取决于症状的严重程度及血清甲状腺激素的水平 通常的起始剂量:MMI 5-15mg/天或者PTU 50-300mg/天,每日分次服用 在PTU和MMI治疗中及转换时应当注意监测甲状腺功能变化及药物不良反应(特别是血象和
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