物理因素损伤护理.ppt
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1、 物理因素损伤 泰山医学院急诊医学、法医学教研室 泰山医学院附属医院急诊科 史继学 史继学简介 中国国际交流促进会胃病专业委员会 副会长 中华医学会急危重病专家学术委员会 委员 中国毒理学会中毒救治专业委员会 常务委员 山东省医学会急诊医学专业委员会 副主任委员 山东省预防医学会中毒救治专业委员会 副主任委员 山东省中西医结合学会急救医学专业委员会 副主任委员 山东省医师协会急救医学医师分会 副主任委员 山东省中医药学会急诊专业委员会 副主任委员 山东省自然科学基金项目与 科技成果评估专家组 委员 山东省急诊医学质量控制委员会 委员 山东省医学会医疗事故技术鉴定专家库 成员 泰山医学院急诊医学
2、、法医学教研室主任 教授 硕士生导师 泰山医学院附属医院急诊科主任 主任医师 第一节 淹 溺 第七章 环境及理化因素损伤 (drowning) 淹淹 溺溺 是一种淹没或沉浸在液性介质中并导 致呼吸损伤的过程,因无法呼吸空气(窒 息),而引起机体缺氧和二氧化碳潴留 儿童与青少年中淹溺是导致引起心脏 骤停的首要原因 淹 溺 淹 溺 是我国人群意外伤害致死第3位死因 淹溺复苏 淹溺 v淹溺后窒息合并心脏停搏者称为溺死 (drowning) v如心脏未停搏称近乎溺死(near drowning) v美国每年因水意外事故死亡者近9000人,其中 男性是女性的5倍,男性溺死高峰年龄段在15 19岁。所有成
3、人溺死者中约45%伴有酒精中毒 v淹溺以7、8、9三个月发生率最高 发病机制 v淹溺分为干性淹溺、湿性淹溺两类 v干性淹溺 溺死10%40%为干性淹溺 尸检溺死者约10%吸入相当量水 干性淹溺 人 喉头 痉挛 呼吸道完 全梗阻 窒息 死亡 心肌缺氧 反射性心脏停搏 人入水后,强烈 刺激(惊慌、恐惧 、寒冷等) 湿性淹溺-淡水淹溺 淡水淹溺血液稀释 低钠、低氯及 低蛋白血症 红细胞破碎, 血管内溶血 高钾 血症 心室 颤动 心脏停 搏死亡 过量游离血红蛋 白堵塞肾小管 急性肾功能衰竭 湿性淹溺-海水淹溺 海水(高渗 ) 高钙血症 高镁血症 心律失常,心脏停搏 血管扩张,血压下降 钙、镁离子使 肺
4、泡上皮细胞 和肺毛细血管 内皮细胞受损 大量水分 及蛋白质 向肺间质 和肺泡腔 内渗出 急性肺 水肿 心力衰 竭死亡 肺组织内呈 高渗状态 主要内容 临床特点 1 生命指征评估 2 急救处理 3 一、临床特点 神经系统 循环系统 呼吸系统 消化系统 泌尿系统 严重程度 淹溺持续时间有 关 缺氧 意识不清,呼吸 、心跳微弱或停 止 白细胞总数增加 中性粒细胞升高 尿蛋白阳性 一般表现 系统表现 实验室及 特殊检查 病情评估 v淹溺史:注意颅脑外伤 v临床表现 昏迷、皮肤粘膜苍白和发绀、四肢厥冷、呼 吸和心跳微弱或停止,双眼充血,瞳孔散大, 口鼻充满泡沫或泥沙、杂草 双肺罗音,呼吸困难,心音低、不
5、规则,血 压下降,心室颤动,胃扩张 恢复期可现肺炎、肺脓肿,警惕突发性肺水 肿 病情评估 v实验室检查: 低氧血症及代酸;WBC;蛋白尿及管型尿 ; 海水淹溺者肺水肿加重、血液浓缩,血钠、 钙、镁、氯、钾均增高。 淡水淹溺者血容量增加、溶血,血钾增高、 血钠、钙、氯降低。 X线胸片呈绒毛结节状密度增高阴影,如肺炎 阴影持续10天以上提示继发细菌性肺炎。 二、生命指征评估 (1)(2)(3)(4) 评 估 淹溺时间 施救时间 观 察 意识、呼吸 脉搏、心率 节律、皮肤 评 估 缺氧、窒息 严重程度 判 断 心脏停搏 观 察 复苏效果 判 断 是否存在 低体温 三、急救处理 1. 淹溺复苏 缺氧时
6、间和程度 是决定淹溺预后最 重要的因素 最重要的紧急治 疗是通气和供氧 2. 倒水方法 急救处理 1. 补充血容量补充 ,维持水、电解质 和酸碱平衡 2. 防治脑缺氧损伤 、控制抽搐 3. 防治低体温 4. 对症治疗 现场急救急诊处理 急救护理 v救护原则: 迅速救离出水、恢复有效通气、心肺复苏。 v现场救护: 迅速使溺水者出水; 清除口鼻异物,保持呼吸道通畅; 倒水处理:时间不宜过长(1min); 心肺复苏术。 v医院内救护: v护理要点: 迅速使溺水者出水 v自救 不会游泳者,落水后不要慌,保持头脑清醒。 取仰面位,头顶向后,口向上,口鼻露出水面。呼 吸宜浅,吸气宜深,身体浮于水面,以待他
7、人抢救。 不可将手上举或挣扎,举手反而易使人下沉。 会游泳者,因小腿腓肠肌痉挛应息心静气,及时呼 救,身体抱成一团,浮上水面;深吸一口气,把脸浸 入水中,将痉挛下肢拇指用力向前上方拉,使拇指跷 起来,持续用力,直到剧痛消失,痉挛也就停止。若 手腕肌肉痉挛,自己将手指上下屈伸,仰面位,以两 足游泳。 身体抱成团,深吸一口气,把脸浸入水中 他救 p救护者应镇静,尽可能脱去衣裤、鞋 靴。 p救护者不习水性,可带救生圈、塑料 泡沫板、木板或用小船等,或投下绳索 、竹竿等,使淹溺者握住再拖带上岸 p注意不要被溺水者紧抱缠身而双双发 生危险,如被抱住应放手自沉,使淹溺 者手松开,再进行救护 头及脊柱损伤淹
8、溺者抢救 v遵循以下基本原则:不要轻易从水中移出受伤者; 保持病人背朝上浮起;等待帮助;始终保持头颈的水 平与背一致;在水中保持和支持气道通畅 v很多淹溺者被发现时脸朝下浮起,必须翻转背部 1.用手臂夹住病 人的头和颈部 2.把病人翻转过来 头及脊柱损伤淹溺者的抢救 5.木板或浮力担架移送病人 3.打开气道 和人工吹气 4.提供可靠颈部固定 倒水处理 v膝顶法 救生者一腿跪地,另一腿屈膝,将溺水者 腹部横放在救护者屈膝的大腿上,头部下垂,后 压其背部,使胃及肺内水倒出。 v肩顶法 抱起伤员双腿,将其腹部放在急救者肩上 ,快步奔跑使积水倒出。 v抱腹法 抱起伤员的腰腹部,使其背朝上、头下垂 进行
9、倒水。 倒 水 法 肩背倒立倒水法扶膝倒水法 医院内救护:对症治疗 v纠正血容量: 海水淹溺绝不输盐水。输5%GS或血浆或低右。 淡水淹溺,静滴2%-3%NS500ml或输全血、红 细胞、浓缩血浆或白蛋白。纠酸补碱 。 v防止肺水肿: 酒精湿化吸氧去泡沫 强心利尿减轻肺水肿 防治突发性肺水肿 医院内救护:对症治疗 v防止脑水肿:静滴皮质激素、脱水利尿。抽搐时 用安定、苯巴比妥、水合氯醛。冰帽头部降温, 高压氧。 v防治肺部感染:抗生素。 v保护肝肾功能,促进脑功能恢复:如CoA、 CytC、 ATP、 FDP(1,6-二磷酸果糖)、能量合剂 等。 v注意其他并发症:如骨折。 护理要点 v密切观
10、察病情变化:神志、呼吸、尿量尿色。 v保持呼吸道通畅:及时安全地清除口鼻腔内泥沙 、杂草,清除呕吐物,必要时气管插管或气管切 开,机械辅助呼吸,正压吸氧,注意气道湿化, 防止气道粘膜损伤。 v心理护理。 v输液护理:严格执行医嘱,正确控制输液速度。 第二节 中 暑 第七章 环境及理化因素损伤 是指人体在高温环境下,由于水 和电解质丢失过多、散热功能衰竭 引起的以中枢神经系统和心血管功 能障碍为主要表现的热损伤疾病 中中 暑暑 中暑(heat stroke) v是指人体处于热环境中,体温调节中枢发生障 碍,突然发生高热、皮肤干燥、无汗及意识丧失 或惊厥等临床表现的一种急性疾病。 v南京市1994
11、年中暑达3000余例,重度103例, 死亡7.8% v中暑分3型:先兆中暑、轻度中暑和重度中暑(中 暑高热、日射病、中暑痉挛、中暑衰竭) heat stroke 中暑的致病因素 高温环境作业 温度32、湿度 60 通风不良的环境中 长时间或强体力劳动 诱因 v诱因:肥胖、缺乏体育锻炼、过度劳累、睡眠不足、潜 在疾病(糖尿病、心血管病、下丘脑病变)、药物(阿托品、 巴比妥)饱食后高温作业、酷暑季节、老年体弱、久病卧 床等。 产热增加 体温调节中枢皮肤血管扩张 心跳加快,心 肌收缩力增强 心输出量增加 经皮肤血管 的血流增加 散热增加 环境温度环境温度3535 高温环境 强体力劳动者 -Risk
12、Factors-Risk Factors- 出汗机能 受阻患者 -Risk Factors-Risk Factors- -Risk Factors-Risk Factors- 产热与散热调节 v人体适宜温度2025,相对湿度为40%60% v散热:辐射、传导、对流(70%)、蒸发(14%)、其 他 v v产热与散热处于动态平衡,体温维持37 病因与发病机制 v环境温度高 机体大量出汗 机体失水、 失盐。单纯补水 血钠降低 中暑痉挛 饮水无盐,低渗性脱 水 v大量液体丧失 失水,血液浓缩,血容量不足 中暑衰竭 v外界环境温度,机体散热相对或绝对不足,汗腺疲劳 体温调节中枢功能障碍 体温 ,脑组织
13、温度达 40-42 日射病 重度中暑 热射病热射病 热衰竭热衰竭 热痉挛热痉挛 -Assessment-Assessment- 先兆中暑 轻度中暑 热痉挛热痉挛 -Assessment-Assessment- 环环 境境 温温 度度 增增 高高 失失 盐盐 肌肉肌肉 痉挛痉挛 大大 量量 出出 汗汗 失失 水水 单纯 补水 血钠血钠 浓度浓度 严重的肌肉痉挛伴收缩痛 好发部位:腓肠肌,咀嚼肌、腹直肌、肠道平滑 肌 发作特点:痉挛性,对称性,阵发性 -Assessment-Assessment- 热痉挛热痉挛 严重的肌肉痉挛伴收缩痛 多见于健康的青壮年 中暑中暑 衰竭衰竭 环环 境境 温温 度度
14、 增增 高高 失失 盐盐 大大 量量 出出 汗汗 失失 水水 血容量血容量 体表血管扩张体表血管扩张管床容积管床容积 -Assessment-Assessment- 血管舒缩调节障碍 多见于老年人和有慢性疾病患者 热衰竭热衰竭 -Assessment-Assessment- 周围循环衰竭的症状 汗腺汗腺 疲劳疲劳 散热相对或绝对不足散热相对或绝对不足 体温急剧升高体温急剧升高 中暑高热中暑高热 ( (热射病热射病) ) 环环 境境 温温 度度 增增 高高 大大 量量 出出 汗汗 -Assessment-Assessment- vv 临床表现为中暑临床表现为中暑“三联征三联征” 高热:直肠温度可
15、达41-43 无汗 意识障碍 多见于老年人和热适应不良者 -Assessment-Assessment- 热射病热射病 临床特点 (1)热痉挛 (2)热衰竭 (3)热射病 轻症中暑 重症中暑 先兆中暑 临床表现 病情评估 v先兆中署: 在高温环境出现出汗、口渴、头晕、眼花 、耳鸣、 四肢无力、胸闷、心悸、恶心、注意力 不集中、体温正常或略升高38,短时休息可 恢复 v轻度中暑: 体温38以上,面色潮红或苍白、大汗、 皮肤湿冷、血压下降、脉搏增快,休息后可恢复 正常 v重度中暑: 常伴有高热、痉挛、昏厥、昏迷 一般分四种类型,常混合出现 重度中暑 v中暑高热: 多见老年人。持续高温数天后大量出冷
16、汗 、高热,肛温4143,继而皮肤干燥无汗,呼 吸浅快,脉搏细数140次/min,血压正常或降低 ,烦躁不安,神志模糊、谵亡,逐渐昏迷或抽搐 。严重者肺水肿、心功不全、DIC、肝肾功能损 害。 v中暑痉挛: 多见于健康青壮年者。因高温环境出汗较 多,大量饮水未补钠盐,使血钠、血氯降低,引 起四肢阵发性肌肉痉挛,多见于腓肠肌,可引起 急腹痛,一般体温正常。 重度中暑 v中暑衰竭: 多见于老年人及未能适应高温者,因大量 出汗,外周血管扩张,使血容量不足,引起周围 循环衰竭,临床表现头晕、头痛、恶心、呕吐、 面色苍白、皮肤湿冷、血压下降、昏厥甚至昏迷 。 v日射病: 因烈日或强烈辐射直接作用于头部,
17、引起 脑组织充血或水肿,出现剧烈头痛、头昏、眼花 、耳鸣、剧烈呕吐、烦躁不安、意识障碍,严重 者发生昏迷、惊厥。体温正常或稍高。 中暑类型体温周围循环 衰竭症状 中枢神经 系统症状 先兆中暑 38+_ 重度中暑 38+ 病情评估 热射病症状与体征 热射病与热衰竭不同表现 Heat Exhaustion Heat Stroke 转氨酶升高 白细胞总数增高 血肌酐 尿素氮升高 血乳酸脱氢酶(LDH) 肌酸激酶(CK)增高 中性粒细胞增高 尿常规异常 实验室 检 查 实验室检查 生命指征评估 1 评 估 中暑原因 损伤持续时间 开始施救时间 2 评 估 轻重度 体 温 水电解质紊乱 3 观 察 意识
18、、脉搏、 呼吸、血压、 肌张力、尿量 诊 断 v根据典型中暑病例诊断不难,高温环境突然高 热及中枢神经系统症状是特征。 v实验室检查:WBC,高钾、低氯、低钠,蛋白 尿、血尿、管型尿,血尿素氮,血肌酐。 诊 断 v鉴别诊断: 中毒性痢疾:高热、惊厥、腹泻、休克,粪便有粘液、 镜检有红细胞、培养志贺氏菌阳性 脑型疟疾:寒战高热、惊厥昏迷,但血中查见疟原虫 乙型脑炎:秋季,高热惊厥,昏迷呕吐,CSF白细胞 脑血管意外:老年人有高血压及动脉硬化病史。有昏迷 或偏瘫表现,但先昏迷后高热。CT可确诊。 T38 中暑高热 热痉挛 热衰竭 重度中暑 临 床 表 现 治 疗 入院 急救处理 T38 早期周围
19、循环衰竭 轻度中暑 及时处理, 34小时 可恢复正常 T38 非特异性 身体不适 先兆中暑 迅速脱离高温 环境,短期 休息可恢复 -Assessment-Assessment- 急救处理 通风 低温 吸 氧 降 温 综合与对症治疗 补 液 防治脑水肿和抽搐 急救处理 急救脱离高热环境,迅速降低体温 v先兆与轻度中暑 迅速撤离高温环境,将病人安置在阴凉通风或电扇 下,最好移至空调室,脱去外衣,平卧体位。 冷敷或酒精擦浴等物理降温,直至肛温38以下。 饮用含盐清凉饮料。可服人丹、十滴水、藿香正气 水等,用清凉油、风油精涂擦太阳穴、合谷等。 体温持续38.5以上可口服解热药,必要时镇静。 早期呼吸、
20、循环衰竭可静滴5%葡萄糖盐水500 1000ml,必要时使用呼吸和循环中枢兴奋剂。 重症中暑处理 v救护原则: 抓紧时间、迅速降温、纠正水电解质酸碱平衡失调 ,防治循环衰竭、休克及肾功衰。 v降温是关键 v物理降温: 环境降温(阴凉通风、电风扇、空调) 体表降温(冰水乙醇敷擦、冰水浸浴15-16) 体内降温(4105%-10%GNS1000ml注入股动脉 、胃内或灌肠)。 重症中暑处理 v药物降温: 氯丙嗪2550mg+45%GNS500ml静滴或654-2 v改善周围循环预防休克: 周围循环衰竭静滴5%GNS15002000ml,速度不 宜过快。纠酸补碱5%NaHCO3200-250ml v
21、防治急性肾功衰: 早期快速注射20%甘露醇250ml,静注速尿20mg, 保持尿量30ml/h以上 预 防 v进行预防中暑的卫生宣传; v热适应锻炼; v补充含盐清凉饮料与营养; v改善劳动环境与居住条件; v重视老、弱、病、孕的夏季保健; v执行有关高温作业禁忌证规定。 护理要点 v保持有效降温: 室温2025 ;准确执行各种降温措施。 v密切观察病情变化: 降温效果观察:监测肛温15-30分钟测量一次;观察 末梢循环;血压下降低于80mmHg停止降温。 监测脉搏、呼吸、血压、神志、皮肤出汗情况。 观察与高热同存的其他症状,如寒战、大汗、咳嗽 、呕吐、腹泻、出疹或出血。 v保持呼吸道通畅。
22、v加强基础护理。 中 暑 抢 救 第三节 电 击 伤 第七章 环境及理化因素损伤 电击伤(electrical injury) 也称触电,是一定量的电流通过人体 引起的机体损伤和功能障碍 1. 电流在体内沿电阻小组织前行,引起损伤 2. 电流通过心脏导致心跳脏骤停 3. 通过脑干使中枢神经痹、呼吸暂停 电击伤(electric injury) v触电机理 v损伤轻重与电压高低、电流强弱、直流和交流电、频率 高低、通电时间、接触部位、电流方向和所在环境的气象 条件等有关。 p40V电压,有损伤危险 p1020mA电流使肌肉收缩,交流电使肌肉持续抽搐, 被电源“牵住” 不能挣脱 p 5060mA引
23、起室颤、心脏停搏(低压触电死亡) p高压电抑制延髓呼吸中枢致呼吸停止、电流转换为热和 光致电烧伤。 触电主要发病机制是组织缺氧。 男青年盗割10千伏高压线触电身亡 2005-5-19凌晨, 江苏省沭阳县高苴 镇青年池某,因盗 割东海县平明镇小 街电灌站10千伏高 压线而触电身亡。 一电工触电空中燃烧20分钟 触电方式 v单相触电 人体接触一根电线,或接触漏电设备的金属外壳 ,或者同时接触到一根相线和一根中性线。 最常见。 v二相触电 人体同时接触到两根带电导线,电流通过人体从 一根导线流到另一根导线形成回路。 v跨步电压触电 高压电断落在地,接地点周围形成电磁场,离接 地点越近电压越高,越远越
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