强生产后出血的防治.ppt
《强生产后出血的防治.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《强生产后出血的防治.ppt(69页珍藏版)》请在三一文库上搜索。
1、产后出血的防治 首都医科大学附属北京妇产医院 黄醒华 教授 Page 2 【病因治疗】 产科出血原因(五T) Tone:子宫收缩乏力,占产后出血的70% Trauma:宫外孕、产道裂伤、子宫破裂 Tissue:胎盘前置、早剥、植入、残留 Thrombin:凝血物质缺乏、DIC Tummer:宫颈癌、绒毛膜上皮癌 Page 3 产科出血以产后出血为多。 2006年ACOG定义:24小时内阴道分娩出血 500ml或剖宫产1000ml为产后出血。(既往定义 为:产后24小时内出血500ml)。 严重出血:24小时内出血达全部血容量或 3h达50%血容量150ml/min,20分钟内达血容 量的50%
2、。 WHO定义500ml作为警戒线 止血、监护、 复苏的基本措施;500-1000ml为处理线 全部复 苏、监护、止血措施启动。 Page 4 产后出血的来源 1、胎盘剥离面开放的动静脉; 2、病理性开放的血管,如:手术 切口裂伤。 Page 5 自然产后止血机制 1、子宫收缩 : 压迫血管;缩小胎盘剥 离面;减少子宫血流量。 2、凝血机制:孕期尤其临产后凝血因子 增加,在血管破口处形成凝血块,达到最 终止血。 Page 6 产后出血时止血措施必须符 合出血的生理病理机制。 Page 7 促进子宫收缩 物理、化学; 压迫创面 各种填塞压迫、各种子宫缝合法; 减少子宫血流量 血管结扎、血管栓塞;
3、 裂伤缝合; 补充凝血物质。 Page 8 K 物理法:按摩子宫(经腹、经阴道双手法)。 一、促进子宫收缩 Page 9 K 化学法:宫缩剂 药物剂量及用法特点注意 催产素 (Oxytocin) 10u肌注或宫体注射或稀释后静脉 推注或10-40u/L生理盐水或林格液 静点速度250ml/h 起效快,3-4分钟; 半衰期30分钟左右 不能不稀释直接静注,可致低血 压,用量40u可致水中毒,冠 状动脉供血减少 米索(PGE1)400-800g 直肠、阴道内、口服 起效快,10分钟左右 ;持续2小时 前列腺制剂哮喘、青光眼患者禁 用;心肾肝疾病者慎用,副反应 :恶心、呕吐、腹泻、发热 Page 1
4、0 (续上表) 药物剂量及用法特点注意 卡孕栓 1mg 阴道内、直肠 起效慢,10分钟 左右;持续2小 时 前列腺制剂哮喘、青光眼患者禁用;心肾 肝疾病者慎用,副反应:恶心、呕吐、腹 泻、发热 欣母沛 (15甲基前列腺素 F2) 0.25mg,最多不超 过2mg宫颈或宫体注 射 起效5分钟;持 续2-4小时 前列腺制剂哮喘、青光眼患者禁用;心肾 肝疾病者慎用,副反应:恶心、呕吐、腹 泻、发热 巧特欣 (卡贝缩宫素) 100g单剂量静注或 肌注 起效3-5分钟, 持续2小时 恶心、潮热、低血压、心血管疾病患者慎 用。 Page 11 二、压迫胎盘剥离创面 K 内部压迫:宫腔填塞 纱布:宽4-6c
5、m,四层,长5米、10米,要浸湿 后拧干,依顺序填、填紧、不留空腔,可在剖宫产 时填,也可经阴道填。24-48小时取出,注意宫底 高度、阴道出血及感染。 避孕套水囊:避孕套内导尿管,放入宫腔内, 经导尿管注射生理盐水250-500ml 1000 ml,观 察出血减少后,留置24-48小时,配合催产素静点 Page 12 6-24小时,注意预防感染。由孟加拉SayebaAkhta 教授首用。 SOS Bakri 填充气囊:气囊放于宫腔内,逐步 充气,观察阴道出血,留置。更适于胎盘位置低 的产后出血。 Foley 导尿管气囊:已经很少使用。 Page 13 K 子宫自身的压迫 经典B-Lynch术
6、式手术步骤 先将膀胱腹膜下推到宫颈下方,然后一只手置于子 宫后方,手指达宫颈水平,另一手在膀胱后方,双手 向下按压子宫。若加压后阴道及切口出血量减少,说 明B-Lynch缝合也有很大的止血成功机会,即可尝试 行缝合术。在凝血功能障碍的病例中,如果压迫子宫 可控制出血,那么缝合也可达到相同的效果,但应用 B-Lynch术并不能替代纠正凝血功能障碍的一系列治 疗。在缝合的过程中助手要始终双手压迫子宫,直至 主刀缝合完毕。 Page 14 用70mm的圆针,2号可吸收线,穿刺子宫切口 ,距右侧3cm的右下缘3cm,穿过宫腔至切口上缘 3cm,距侧方4cm处进针;缝线拉至宫底,可见加 压于宫底距宫角的
7、3-4cm处,如果位置正确并紧压 于子宫体上则不易从阔韧带侧滑;缝线由宫底垂 直绕向后壁,于子宫切口水平宫骶韧带起始处由 后壁进针至宫腔,水平进针至左侧后壁对称点, 将缝线垂直通过宫底至子宫前壁,如同子宫右侧 的部位进针于子宫左侧切口的上缘; Page 15 这样在子宫表面从前壁至后壁可见两条缝线, 位于子宫体的两侧。 两条缝线在双手加压的协助下牵拉,达到加 压止血的目的,检查阴道无出血。 由助手加压子宫体,术者将切口上下缘的缝 线结扎,并缝合关闭子宫切口。 严重的前置胎盘,在实施B-Lynch缝线前, 应在前后壁作8字缝合。 Page 16 B-Lynch缝合法图解 Page 17 补丁缝合
8、法(CHO缝合法) Page 18 其他缝合法(如下图) Page 19 三、阻断子宫血流 K 血管结扎法: Page 20 Page 21 K 介入治疗 动脉栓塞术:有条件医院可作,动脉插管 注入造影剂显示出血部位给予栓塞剂明胶 海绵颗粒。术后2-3周可吸收。 Page 22 四、补充凝血物质 凝血功能障碍 原发凝血因子缺乏:如血小板减少,纤维蛋白原 减少,再生障碍性贫血,白血病,凝血酶缺乏症。 继发凝血因子缺乏:DIC,消耗性凝血,病理 出血40%血容量输液稀释。 处理 原发性:补充所缺乏的凝血物质 继发性:DIC治疗,高凝期使用肝素; 消耗性低凝期补充凝血物质;纤溶亢进期抗纤溶, 补充凝
9、血物质。 Page 23 五、其它 胎盘因素:人工剥离胎盘、清宫术(适用于胎盘 滞留或残留);植入胎盘时若出血多则手术治疗(局 部切除、全子宫),若出血不多则MTX治疗,局部、 宫颈或全身给药。(条件:有24小时急诊手术条件; 可监测HCG变化;有监测及处理MTX副反应能力;B 超监测植入部位胎盘及血流变化;预防感染)。 产道裂伤 裂伤缝合。 子宫切除 Page 24 【出血性休克的治疗】 休克的定义 有效循环容量不足,组织器官微循环灌 注急剧减少,导致组织缺血缺氧,器官功能 广泛受损的综合征。 Page 25 休克的分类 既往一直以基础疾病或病因分类,如:低血 容量性、心源性、感染性、过敏性
10、、神经性、 梗阻性、内分泌性休克。 1975年,Weil MH根据休克时血液动力学变 化的主要因素:阻力血管(动脉、小动脉)、 毛细血管、容量血管(静脉系统)、血容量、 心脏等,将休克分为:低容量性、心源性、分 布性和梗阻性休克四类。 Page 26 休克的代偿机制 1、 交感-肾上腺轴(儿茶酚胺) 血液重新分配静脉收缩外周血管收缩 保证心、脑、肾上腺血供 毛细血管压力下降 血压上升 组织液回流(自身输血) 回心血量增多 Page 27 2、肾素、血管紧张素 血管收缩 血压升高 、回心血量增加; 3、醛固酮分泌增加 保钠、排钾、升压; 4、抗利尿激素增加 保水; 5、微循环变化:缺血、休克代偿
11、期、淤血 休 克失代偿期、DIC、衰竭期 休克不可逆期、 脏器功能衰竭。 Page 28 6、各脏器缺血缺氧耐受力: G大脑:4-6分钟 G小脑:10-15分钟 G延髓:22-25分钟 G交感神经节:45-60分钟 G心肌脊髓:30分钟 G肝:1-2小时 Page 29 正常血流灌注时,各器官有氧代谢ATP充足 25-30% 大部分器官细胞通过葡萄糖酵解获近于 正常的ATP 15-25% ATP耗竭,钠泵不能维持膜电位,不能 产生神经冲动,代谢产物堆积酸中毒 10% ATP耗尽,合成分解代谢停止缺血性冻 结,细胞水肿自溶,线粒体、细胞核分解、溶 酶体解裂,各种酶(蛋白酶、核酸酶、磷酸酶) 大量
12、释放、细胞坏死。 Page 30 脑血流正常60-40ml/100gmin 20ml/100gmin损伤开始 8-10ml/100gmin不可逆损伤,脑衰竭临界 值 脑血流中断时间: 10 秒 意识丧失,氧耗尽; 15 秒 昏迷数分钟 3 分 钟 昏迷24小时以上 4-6 分 钟 不可逆神经元损伤 20-30分钟 脑电活动消失 Page 31 出血性休克的分级 分 级 出血 (% ) 心率( bpm) BPR尿量神经 系统 15- 20 100正常14-20 30/h 轻度 焦虑 20-30 100下降20-3020- 30/h 中度 焦虑 30-40 120下降30-40 5-20/h淡漠
13、40140下降 40无尿昏迷 Page 32 出血性休克的治疗 一、病因治疗:迅速及时止血 二、支持性治疗: 提高氧输送 补容治疗 纠酸 血管活性物质 保护脏器功能 激素 抗感染 Page 33 【提高氧输送,改善组织灌注】 提高DO2(单位时间由左心室送往全身组织氧 的总量)。正常为400-550ml/minm2; DO2 =CO (心排出量) CaO2(动脉血氧含量)。 CaO2与血氧饱和度( SaO2 )与血红蛋白有关 。 CaO2 =1.38 Hb SaO2。正常人在麻醉情况 下DO2的临界值为330ml/ minm2。 Page 34 有效氧输送要提高左心输出量,保证 SaO2 (如
14、:有效供氧方法、氧浓度、肺功能 良好等),保证足够的血红蛋白,在70g/L 以下即使SaO2 正常组织仍缺氧。 氧输送监测指标: SaO2 、 PaO2 、Hb、 CI、血PH、PHi(胃肠粘膜PH值)。 Page 35 【容量复苏】 补容包括累计丢失、继续丢失及生理需要三部分 目的 维持心脏足够前负荷,满足组织的灌注、最 大限度减少组织低灌注时间,并减少再灌注损害, 在容量补充可维持基本组织灌注情况下,尽快进行 循环容量的结构调整,最终使循环血容量足够。血 红蛋白维持在90-100g/L,HCT 30-32%,电解质正 常,血浆渗透压正常,血浆蛋白25-30g/L。 Page 36 出血量评
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 生产 出血 防治
链接地址:https://www.31doc.com/p-3347887.html