水肿和泌尿系统2.ppt
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1、山东大学附属济南市中心医院 Blood purification center 任万军,水 肿 Edema,水肿的一般概念,定义(definition):人体组织间隙有过多的液体积聚从而使组织肿胀。 (Accumulation of excess fluid within the interstitial spaces) 不包括内脏器官局部的水肿,如脑、肺、喉头、视乳头水肿 分类(classification): 全身性水肿(anasarca):液体在组织间隙弥漫分布,如心源性水肿(cardiac edema) 局部性水肿(local edema):液体积聚在局部组织间隙,如血栓性静脉炎(th
2、rombophlebitis) 积液(hydrops):液体积聚在体腔内,如胸水、腹水,病理病生机制 pathophysiology,血管内外液体交换平衡失调 该平衡取决于 有效流体静压(hydrostatic pressure) 有效胶体渗透压(colloid osmotic pressure) 淋巴回流(lymphatic return) 体内外液体交换平衡失调钠、水潴留(retention) 该平衡依赖于 排泄器官正常的结构和功能 体内的容量和渗透压调节,影响组织液生成的基本因素,血管内外液体交换,血管内外液体交换异常 (imbalance of exchange between int
3、ra- and extra-vascular fluid),组织液生成回流,Alteration in capillary hemodynamics that favors the movement of fluid from the vascular space into interstitium.,毛细血管流体静压增高 (increased capillary hydrostatic pressure) 原因:静脉压升高,右心衰,毛细血管壁通透性 (increased capillary permeability),原因:如急性肾炎等,血浆胶体渗透压降低 decreased plasma
4、colloid osmotic pressure 如血清清蛋白减少 蛋白质合成障碍:营养不良、肝病 蛋白质丧失过多:肾病 蛋白质分解代谢增强:慢性消耗性疾病,恶性肿瘤,淋巴回流障碍(lymphatic obstruction),乳癌根治术,血丝虫病橡皮腿患者(人像),体内外液体交换平衡失调(钠、水潴留) imbalance of exchange between intra- and extra-body fluid,体内外液体交换平衡失调示意图(球管平衡失调),水肿的特点,根据液体中蛋白含量不同分为 漏出液(transudate):液体相对密度低于1.015;蛋白含量低于25g/l;细胞数少
5、于100l 渗出液(exudate):液体相对密度高于1.018;蛋白含量高于30g/l;细胞数大于500l 皮肤特点: 隐性水肿(recessive edema):出现显性水肿之前体内已有组织液增多,体重增加可达10% 显性水肿(frank edema):皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅、用手指按压有凹陷,水肿的特点,凹陷性水肿(pitting edema) 概念:体液渗聚在皮下组织间隙,指压后组 织下陷 病因:心、肝、肾源性水肿;营养不良性水肿等 非凹陷性水肿(nonpitting edema) 概念:体液渗聚在皮下组织间隙,指压后组 织下陷不明显或没有凹痕。 病因:粘液性水肿(myxedema
6、)(组织液蛋白含量 较高) 丝虫病(filariasis)(慢性淋巴液回流受阻),病因和临床表现,全身性水肿(anasarca) 病因(etiology): 心源性水肿(cardiac edema) 肾源性水肿(renal edema) 肝源性水肿(hepatic edema) 营养不良性水肿(nutritional edema) 其他原因所致:粘液性水肿、药物性水 肿、经前期紧张综合征(premenstrual tension syndrome)、特发性水肿(idiopathic edema)等,病因和临床表现,心源性水肿(cardiac edema):主要是右心衰竭的表现。 发生机制: 右
7、心衰竭有效循环血量肾血流量醛固酮水钠潴留 (决定水肿程度) 静脉淤血毛细血管滤过压组织液(决定水肿部位) 特点: 首先出现于身体下垂部位,活动后明显,休息后减轻或消失(上行性水肿ascending edema ) 水肿为对称性(symmetrical) 、凹陷性(pitting) 通常伴颈静脉怒张、肝大、静脉压升高,严重时可出现胸水、腹水等,病因和临床表现,肾源性水肿(renal edema) 可见于各型肾炎和肾病。 发生机制: 肾小球超滤系数和滤过率 肾小管回吸收钠增加(球管失衡) 蛋白尿低蛋白血症血浆胶体渗透压水分外渗 肾实质缺血醛固酮 肾内前列腺素产生肾排钠 特点: 疾病早期晨间起床眼睑
8、与颜面水肿,以后发展为全身水肿(下行性水肿decending edema ) 常有尿常规改变、高血压、肾功能损害的表现,钠 水 潴 留,心源性和肾源性水肿的鉴别诊断,鉴别点 肾源性水肿 心源性水肿 开始部位 脸部开始 足部开始 下行性 上行性 发展快慢 常迅速 较缓慢 水肿性质 软而移动性大 比较坚实 移动性较小 伴随症状 其他肾脏病体征 心功能不全体征 如蛋白尿、血尿 如心脏增大、心 、高血压、管型尿、 杂音、肝大、静脉 眼底改变等 压升高等,病因和临床表现,肝源性水肿(hepatic edema) :见于失代偿期肝硬化(cirrhosis of liver) 发生机制: 门脉高压 低蛋白血
9、症 肝淋巴液回流受阻 继发醛固酮 特点: 主要表现为腹水(ascites) ,也可首先出现踝部水肿,渐向上发展 头、面部及上肢常无水肿,肝源性水肿,病因和临床表现,营养不良性水肿 (nutritional edema) 病因: 慢性消耗性疾病(wasting dieases) 蛋白丢失性肠病(protein losing entropathy) 重度烧伤 (severe burn) 维 生素B1缺乏(vitamin B1 deficiency) 发生机制:低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低 。皮下脂肪减少致组织松弛,组织压降低,加重水肿液的潴留 特点: 常从足部开始逐渐蔓延全身 水肿发生前常有消瘦
10、、体重减轻等表现,营养不良性水肿,病因和临床表现,特发性水肿 (idiopathic edema) 病因:原因不明,多发生于女性 机制: 与体内雌激素(estrogen)、孕激素(progestogen)水平变化和对直立体位反应异常有关 特点: 多发生于女性 单纯性下肢、颜面水肿,活动后明显,休息可消失。 立卧位水实验有助于诊断,立卧位水实验,清晨空腹排小便后,饮水1000ml; 立 位活动状态下每小时排尿一次,连续4 次,计算总尿量 第二天同样饮水1000ml;卧位休息状态 下每小时排尿一次, 连续4次,计算总尿 量 两次之差大于50%为阳性,病因和临床表现,其他原因的全身性水肿 粘液性水肿
11、(myxedema) : 系由于甲状腺功能低下产生的非凹陷性水肿,颜面和下肢较明显 经前期紧张综合征: 特点为月经前714天出现的眼睑、踝部及手部轻度水肿,月经后渐消退 药物性水肿(pharmaco edema):可见于糖皮质激素、性激素、甘草、胰岛素、 CCBS等治疗中,与水钠潴留有关。以双下肢水肿多见,一般为轻度水肿,停药可消失。,病因和临床表现,其他原因的全身性水肿 结缔组织疾病所致的水肿 如硬皮病(scleroderma)、SLE、 皮肌炎(dermatomyositis) 其他:妊娠中毒症、血清病、血管神经性水肿、老年性水肿 罕见原因: 水肿性甲状腺功能亢进症(hyperthyroi
12、dism) 患者有甲亢表现,并伴有水肿;水肿自下肢开始向上蔓延 垂体前叶功能减退症(anterior pituitary hypofunction)等,粘液性水肿,轻度 仅见于眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下 组织,指压后组织轻度下陷,平复较快 中度 全身组织均见明显水肿,指压后凹陷明显,平复缓慢 重度 全身组织严重水肿,皮肤紧张发亮,或有液体渗出,浆膜腔可见积液,临床检查分度 (clinical examination ),病因和临床表现,局部性水肿 (local edema) 病因: 毛细血管通透性(permeability)增加:局部炎症 过敏(hypersensitivity) 静脉阻塞:
13、血栓性静脉炎(thrombophlebitis) 上、下腔静脉阻塞 淋巴回流受阻:丝虫病(filariasis)(橡皮腿)淋巴结切除后(postlymphadenectomy)等,其他少见病因局部性水肿,流行性腮腺炎(epidemic parotitis)并发胸骨前水肿: 机制 可能与胸骨上区的淋巴回流受阻有关 特点 多为凹陷性,常在病程的第56天发生 血管神经性水肿(angioneuro edema): 机制 属于变态反应所致 特点 突然发生、无痛、硬而富有弹性 神经营养障碍: 机制 局部毛细血管通透性增加所致,眼睑水肿,足踝关节水肿,伴随症状,肝大:心源性、肝源性、营养不良性,同时伴颈静脉
14、怒张者为心源性。 重度蛋白尿:肾源性,轻度蛋白尿也可见于心源性。 呼吸困难、发绀:心脏病、上腔静脉阻塞 与月经周期有关:经前期紧张综合征 消瘦、体重减轻:营养不良,问诊要点,水肿出现时间、急缓、部位(开始部位及蔓延情况)、全身性或局限性、是否对称性、是否凹陷性,与体位变化及活动关系。 有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及其相关症状,如心悸、气促、咳嗽、咳痰、咯血、头晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛、食欲、体重及尿量变化等。 水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系。,思考题,产生水肿的主要因素。 心、肾、肝源性水肿的病因与临床表现。 心源性水肿与肾源性水肿的鉴别。,血尿 (Hematuria) 排尿异
15、常 尿频(frequent micturition) 尿急 ( urgent micturition) 尿痛 ( dysuria) 尿失禁(incontinence of urine) 尿潴留(retention of urine) 腰痛( lumbago) 少尿、无尿、多尿,泌尿系统其他症状,血尿 (Hematuria),血尿基本定义,正常人尿液中无红细胞或偶见个别红细胞 血尿:尿液离心沉淀后尿RBC3/HP,或尿沉渣(Addis)计数12小时尿RBC50 万或 1小时10万 镜下血尿(microhematuria):尿色正 常, 须经显微镜检查方能确定 肉眼血尿(macrohematuri
16、a):尿呈洗肉 水色或血色,泌尿道基本构成,肾 上尿路 输尿管 膀胱 下尿路 尿道(后尿道、前尿道),病 因,肾实质病变 1. 肾小球疾病 原发性肾小球疾病:IgA肾病、急性肾小球 肾炎 继发性肾小球疾病:狼疮性肾炎、紫癜性肾 炎、感染性心内膜炎、血管炎、流行性出血 热 其他:Alport综合征、薄基底膜肾病,病 因,2. 肾小管-间质疾病 感染性 间质性肾炎 肾脏囊性病变 3. 血管病变:肾梗塞、肾静脉血栓形成 4. 其他:肿瘤、肾乳头坏死、特发性高钙尿症和高尿酸尿症、损伤、肾下垂等,病 因,泌尿生殖道疾病 1. 结石、肿瘤、感染等 2. 其他:前列腺增生、尿路损伤、子宫内膜 异位(与月经同
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