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1、第 1 页 烧伤患儿标准护理计划 特征码 hrAhVGCDKHcmGOyFXyus 工作计划 烧伤是由热力、化学物品、电流、放射线或有害气体以及烟雾 作用于人体所引起的损伤,它是一种常见的和多发的严重创伤。 由于小儿解剖生理特点及自己不能消除致伤原因等因素,在同 样条件下,同样面积的烧伤,小儿损伤程度比成人严重得多。 其临床特点为病程长,消耗大、并发症多、病情变化快。常见 护理问题包括:(1)皮肤完整性受损;(2)有感染的危险; (3)体液不足;(4)潜在并发症-低效性呼吸型态;(5)疼 痛;(6)营养不足;(7)自我形象紊乱/自尊紊乱。 皮肤完整性受损 相关因素 烧伤。 主要表现 皮肤呈现发
2、红、水泡或焦炭状。 剧烈疼痛。 护理目标 烧伤得到及时治疗,未进一步受损 第 2 页 皮肤恢复完整。 护理措施 评估、处理并记录皮肤损伤情况(面积、深度、渗出、变化) 。 皮损处理要点; 保证局部清洁、干燥、避免持续受压,按时换药。 出现渗液、疼痛时,及时告诉医师。 关节处皮损者,需严格限制局部活动。 使用烧伤专用无菌敷料或非粘连的敷料保护烧护伤部位,防止 粘连。 面部烧伤使用软膏外敷,并暴露创面。 防止烧伤区域再次受伤; 定时按序协助患儿变换体位,按摩各骨突处。 内衣裤、鞋袜选择宽松、平整、干燥、清洁、无渣。 衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁、无渣。 指导家长正确使用便器。 皮肤瘙痒者,
3、积极用药止痒,禁止用手抓搔。 遵医嘱清除和松解坏死组织、渗出液、焦痂。 遵医嘱局部使用抗生素,换药期间去掉局部软膏是要特别注意 防止去掉新生皮肤。 抬高患肢,以减轻肿胀。 保持四肢处于功能位置,防止畸形愈合与挛缩。 重点评价 烧伤创面愈合的程度。 第 3 页 有感染的危险 相关因素 皮肤完整性受损 。 损伤呼吸道粘膜。 存在死皮。 进食少,创面渗液多,机体抵抗力下降。 主要表现 患儿高热不退。 外周血白细胞数增高。 伤口分泌物多,且有臭味。 护理目标 患儿未发生感染。 伤口愈合理想。 护理措施 保持病室温、湿度适宜、清洁,定期空气消毒,必要时每天消 毒。对烧伤面积较大的患儿,有条件者尽可能安排
4、其住单间。 严密观察创面变化,随时记录创面色泽、水肿情况,渗血、渗 液多少,有无臭味,有无痂下积液 (脓) ,定期作创面细菌培 养。 接触患儿时戴口罩和无菌手套。 必要时对患儿进行保护性隔离,限制探视。 剪掉伤口周围的毛发,减少污染。 第 4 页 0 烧伤有水泡者应保持水泡完整,以形成自然屏障,影响活 动或污染的水泡需行手术引流。 遵医嘱使用抗生素。 遵医嘱用无菌敷料覆盖伤口,以减少体液丢失,并保护伤口免 受细菌侵入。大面积烧伤患儿使用无菌的床单、被套污染后及 时更换。 做好基础护理、婴幼儿会阴部护理每天 2-3 次,口腔护理每天 2-3 次,剪指甲每周 1-2 次。 加强全身支持疗法,注意营
5、养摄入,加强饮食管理,预防肠道 感染。 认真做好切痂植皮的术前准备和术后护理。 重点评价 监测体温、外周血白细胞总数。 患儿烧伤创面及全身是否有感染迹象。 体液不足 相关因素 烧伤创面液体渗出。 疼痛引起进食减少。 应激性溃疡而导致大出血。 主要表现 皮肤弹性差,口渴,尿量减少。 血压下降。 第 5 页 护理目标 患儿维持正常体液量。 血压、尿量正常。 护理措施 观察患儿皮肤有无干燥、脱水,皮肤弹性好坏及有无口渴情况, 哭时有无眼泪。 观察有无消化道出血:儿童比成人更容易发生应激性溃疡,注 意有无黑便,胃管内引流出胃液的颜色、量、性质。 监测、记录尿量及尿比重:一般要求儿童 20mL/h,婴儿
6、 10m L/h,每小时低于此标准者,一般需加速补液,超过则要减慢输 液速度及减少输液量。 观察、记录患儿精神状态和周围循环情况。 遵医嘱输入白蛋白和利尿剂,补充液体,减轻水肿。 遵医嘱静脉补液、输血浆,补充电解质,注意输入速度。 预防性使用 H2 受体阻滞剂,以减少胃出血的可能。 重点评价 监测血压、尿量、尿比重。 体液不足的症状/体征改善的程度。 四潜在并发症-低效性呼吸型态 头/颈烧伤。 呼吸道粘膜烧伤。 严重浮肿。 第 6 页 主要表现 呼吸困难、紫绀、三凹征明显。 动脉血氧分压低于正常。 护理目标 患儿维护有效的呼吸方式。 动脉血气正常。 护理措施 观察、记录患儿有无呼吸困难、呼吸短
7、促、咳嗽、紫绀是否使 用辅助呼吸机。 抬高床头,让患儿处于半卧位,以利用肺扩张和呼吸。 给予氧气吸入。 指导年长患儿做深慢呼吸运动。 遵医嘱使用抗生素。 行超声雾化,以消炎,去痰,温湿化呼吸道粘膜。 备好抢救药品与器械 ,作好气管插管和机械通气的准备。 重点评价 患儿缺氧症状改善的程度。 患儿的呼吸频率,节律及深浅是否正常。 五、疼痛 烧伤 主要表现疼痛难以忍受,婴儿啼哭不止。 护理目标疼痛减轻或可以耐受,情绪稳定,安静。 第 7 页 护理措施 遵医嘱给予镇静止痛剂。 协助患儿采取舒适的体位,避免创面受压,定时翻身,必要时 使用翻身床。 诊疗、护理、换药尽量集中进行,以减少患儿的不适感。 分散
8、患儿注意力,婴幼儿可将喜爱的玩具及食品带入病房。对 年长患儿,应了解其思想动态,与患儿一同游戏,交流,鼓励 患儿战胜疾病。 换药时,注意动作轻柔而敏捷,严格执行无菌操作。 重点评价疼痛减轻的程度。 六、营养不足 相关因素 食欲差,胃肠道吸收差。 持续高代谢状态。 烧伤创面丢失血浆蛋白。 主要表现 血清白蛋白低于正常水平。 创面愈合不良。 体重不增或下降。 护理目标 患儿维护足够的营养摄入。 体重稳定。 第 8 页 伤口预期愈合。 护理措施 评估营养状况和体重下降情况,每周测体重 2 次。 鼓励年长患儿自己进食,要求少量多餐,与营养食堂联系,提 供患儿喜爱的食物,以刺激食欲,改善营养状况。 在进
9、餐前避免因换药引起疼痛降低食欲。 口腔护理,每天 2 次。 胃肠道运动功能障碍者,应采取管喂饮食或静脉高营养。 遵医嘱静脉补充血浆或白蛋白营养物质。 重点评价 患儿体重增加的速度。 创面是否预期愈合。 七、自我形象紊乱/自尊紊乱。 相关因素 疤痕组织形成。 毁容。 肢体功能障碍。 主要表现 自悲,不愿与人交往。 肢体功能障碍。 护理目标患儿能够适应自我形象的变化。 护理措施 第 9 页 分析年长患儿悲观的原因及程度。 鼓励年长患儿表达情感 ,如悲伤、恐惧,帮助其度过悲观的各 个阶段。 抓住各种易被患儿接受的有利因素进行疏通引导,利用语言及 非语言方式取得患儿信任,加深护患感情;给予良好的生活护 理,注意尊重患儿,不要责备患儿。 鼓励家长给予患儿更多的关怀和爱抚。 如为面部毁容及截肢,告知患儿及家长整容或装假肢的最佳时 机,指导家长选择医院和假肢厂。 指导和帮助患儿进行康复锻炼,尽快恢复生活自理,加强生活 的信心。 重点评价患儿对形象改变的自我感觉是否改变。
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