气道高反应性与支气管哮喘.ppt
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1、气道高反应性与支气管哮喘,河南中医学院一附院呼吸内科 李素云,概念,气道高反应性(Bronchial hyperresponsiveness,BHR) 是指气道对正常不引起或仅引起轻度应答反应的非抗原性刺激物出现过度的气道收缩反应。 它是支气管哮喘的重要特征之一。 它对不典型哮喘的临床诊断提供重要依据。 临床上许多病因可引起 本身只能提示而不能诊断哮喘,气道高反应性的发生机制,1. 基因调控,气道高反应性具有家族倾向,受遗传因素影响,有研究证实,在气道高反应性的形成因素中,遗传成分占60%左右,提出气道高反应性不仅仅是常染色体单位点调控,可能有多位点共同作用。,也有人提出气道高反应性的遗传模式
2、为不完全外显的常染色体遗传与环境因素共同导致哮喘的发生。许多研究将气道高反应性的调控基因定位于染色体5及11上。 遗传因素还控制人体产生特异性IgE的免疫反应基因和非特异性IgE合成的调节基因,使人体气道的受体处于不稳定或反应性增高状态。,气道高反应性的发生机制,2.气道炎症 气道炎症是导致气道高反应性最重要的机制之一。当气道受到变应原或其他刺激后,由于多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子的参与、气道上皮和上皮内神经的损害等而导致BHR。,参与BHR的炎性细胞包括肥大细胞中性粒细胞、肺泡巨噬细胞和淋巴细胞等,这些细胞相互作用可以分泌出50多种炎性介质和25种以上的细胞因子,构成一个与炎症细胞相互作
3、用的复杂网络,使气道反应性增高。,气道高反应性的发生机制,气道高反应性的发生机制,迄今发现的细胞因子中,以IL-3、IL-4、IL-5与气道慢性炎症形成关系密切, IL-3与肥大细胞存活有关, IL-4促进淋巴细胞产生Ig, IL-5为嗜酸粒细胞存活、激活所必需的因子。在气道慢反应中,嗜酸粒细胞释放各种蛋白质和氧自由基,引起气道高反应。慢性炎症导致了气道高反应性增加,并不是慢性炎症引起气道高反应性发生,即慢性炎症气道高反应性。,气道高反应性的发生机制,3 神经因素 支气管的植物神经支配很复杂,除胆碱能神经、肾上腺素能神经外,还存在非肾上腺素能非胆碱能(NANC)神经系统。BHR与-肾上腺能受体
4、功能低下、胆碱能神经兴奋性增强和非肾上腺素能非胆碱能神经的抑制功能缺陷有关。气道的感觉神经末梢受到物理性刺激或受到组胺、缓激肽、嗜酸细胞的毒性蛋白等刺激时,引起物质、神经激肽、降钙素基因相关肽从感觉神经末梢释放,这种感觉神经末梢逆行释放神经肽的过程称轴反射。,气道高反应性的发生机制,轴反射导致血管扩张、通透性增加、炎性渗出。这种由轴反射引起的炎症称神经源性炎症。 哮喘患者比正常人更易发生神经源性炎症-即感觉神经释放神经肽的能力更强。气道的炎症反应可影响神经和神经肽调控机制,而神经机制反过来也可影响炎症反应。,气道高反应性的测定,1.组胺和乙酰胆碱的激发试验 采用组胺或乙酰甲胆碱吸入作为刺激原,
5、以FEV1/PEF;的变化为指标,绘制其剂量反应曲线。在曲线中可求得产生较对照FEV1/PEF降低20的最低药物浓度(PC20)或剂量(PD20),气道反应性测定方法(支气管激发试验) 一 . 受试者应具备的条件 1. 疑为哮喘或哮喘患者受试时症状已缓解,无呼吸困难和听不到哮鸣音。 2. 试验前FEV1 70%预计值 3. 停用茶碱类,2激动剂、抗胆碱药物及吸入糖皮质激素12小时,停止口服糖皮质激素48小时, 停用抗组织胺药物48小时。 4 .进行激发试验前须经医生检查,心和(或)肺功能不全,高血压,甲状腺功能亢进,妊娠等不宜进行本项试验。,二 药物的稀释与保存 用生理盐水稀释磷酸组织胺或氧化
6、乙酰甲胆碱,冰箱4度保存,可用2周。 三 试验方法 潮气量 1 采用Wright或Devilbiss No646雾化器,压缩空气为动力源,50 psi,5L/min. 2 组织胺(His)或乙酰甲胆碱(MSH)浓度0.03-16mg/ml,倍倍递增。,3 测定步骤: (1)受试者休息15分钟,先测定FEV1 (PEF) 基础值,测两次,取其高值。 (2)雾化吸入生理盐水2分钟,测定FEV1(PEF),与基础值相比较降低不到10%,继续下一步试验,降低10%以上者,休息5分钟再吸入生理盐水重复测定FEV1 (PEF )。 (3)从最低浓度开始,顺次吸入更高浓度的组织胺或乙酰甲胆碱,采用潮气法呼吸
7、,每一浓度呼吸2分钟,之后再测定FEV1 (PEF ),直至FEV1较基础值降低量20%时终止试验,然后吸入适量支气管扩张剂。,(4)由最后两次吸入药物浓度的对数标度求出PC20-FEV1 (PEF)(使FEV1下降20%所需激发药物的浓度)的对数,其反对数为PC20-FEV1 (PEF ),PC20-FEV18mg/ml者为气道反应性增高. 气道反应性指标:PD20-FEV1 (PEF )(使FEV1降低20%所需药物累积量:His PD20-FEV17.8umol/L 或 Mch PD20-FEV112.8umol/L,为气道反应性增高(PD20计算方法同PC20)。,支气管舒张试验(气道
8、阻塞可逆性测定) 一 适应症 受试者基础FEV170%预计值,且无吸入B2激动剂的禁忌症。 二 试验方法 受试者先测定基础FEV1(或PEF),然后用MDI用吸入200-400ug 2激动剂(如舒喘灵),15分钟后重复测定FEV1(或PEF)。为保证试验结果准确可靠,在正式试验前应检查患者吸入技术是否正确.对于初次吸入MDI或不能很好掌握吸入技术者,医生或技术员应亲自示范,教会患者正确使用MDI。,三 计算方法 改善率=吸药后FEV1(或PEF)-吸药前FEV1(或PEF)/吸药前FEV1(或PEF)X100%, 如改善率15%则认为试验阳性。 四 临床意义 支气管舒张试验阳性有助于哮喘的诊断
9、,但结果阴性则不足以据此否定哮喘的诊断,尤其是晚期重症患者或合并慢性支气管炎的哮喘患者。此外约10%的COPD患者支气管舒张试验可为阳性。,支气管舒张试验(气道阻塞可逆性测定),流速,容量,正 常,舒张前,舒张后,RV,TLC,容量,时间,流速-容量曲线 时间-容量曲线,诊断不典型支气管哮喘的标准至少应有下列三项中的一项阳性: 1、支气管激发试验或运动试验阳性。 2、支气管舒张试验阳性。 3、PEF日内变异率(昼夜波动率) 20%,PEF昼夜变异率=, 100%,2 高渗盐水激发试验,高渗盐水激发试验可作为临床无症状的哮喘气道反应性的特异性诊断。 该试验具有特异性强,能更好地反映病情的进展及药
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