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1、病人安全事件提醒:病人安全事件提醒: 拔管後發生之上呼吸道阻拔管後發生之上呼吸道阻 塞塞 鄭之勛鄭之勛 醫師醫師 台大醫院台大醫院 內科部內科部 個案描述 (1) p一位 65歲男性病人因社區性肺炎住院 ,不久因出現缺氧以及低血壓,研判已 出現呼吸衰竭,醫師遂予以氣管內插管 。 p進行插管時發現氣管內管插入不易,經 嘗試多次後方成功置入。 p住院接受治療後病況順利改善,於第三 天醫師決定拔除氣管內管。 個案描述 (2) p不料拔管後不久發現病人出現呼吸急促 情形,心跳速率增加至134次/分,隨 後即出現發紺情形。 p醫師決定重新插入氣管內管,但經多次 嘗試仍未能成功,於插管過程中病人出 現心肺
2、停止現象。 p經心肺復甦術急救後,雖能回復自發性 心跳和循環,且已成功插管,意識仍未 恢復。 問題分析 p拔管後所引起的氣道阻塞,是臨床上病 人在拔除氣管內管以後發生呼吸窘迫最 主要的原因之一。 p它通常是因為喉頭水腫(laryngeal edema)所導致,但也有可能由其他各 種原因引起上呼吸道阻塞。 p文獻中此類併發症在加護病房病人的發 生率約為 2%至16%。 問題分析 p若醫療機構及醫療人員對於此類病人缺 乏有效的處置,往往引起呼吸窘迫,甚 至發生窒息,而引起心肺停止和急救。 p此類併發症的發生有時相當難以預測, 發生後又有可能會因為插管困難而導致 嚴重的不良反應與傷害。 p醫療機構與
3、醫療人員均應重視此類事件 的發生,並應有正確的知識與處理技巧 。 討論與建議: 拔管後發生上呼吸道阻塞常見原 因 p插管病人因發生喉頭水腫,導致拔管後 立即出現上呼吸道阻塞。 p拔管後病人無法有效清除呼吸道分泌物 導致阻塞。 p拔管後因為進食不當或嘔吐而導致誤嗆 入呼吸道而窒息。 Post-extubation stridor 拔管後出現 stridors (Jaber S et al. Intensive Care Med 2003) 討論與建議: 拔管後發生呼吸衰竭而急救之可能 原因 p在病人拔管前,醫療人員未能偵測 或有效地治療上呼吸道阻塞,導致 拔管後出現嚴重呼吸衰竭。 n臨床人員對於
4、拔管後發生上呼吸道阻 塞的認知程度 n拔管後上呼吸道阻塞之預測或偵測方 法 n拔管前針對上呼吸道阻塞之臨床治療 指引或標準操作流程 討論與建議: 拔管後發生呼吸衰竭而急救之可能 原因 p病人拔管後,醫療人員無法有效預 防呼吸道阻塞之發生。 n藥物 n氣道器具 n非侵入性正壓呼吸器 n病人姿勢 n氣道分泌物清除 n預防嘔吐、吸入以及窒息 討論與建議: 拔管後發生呼吸衰竭而急救之可能 原因 p醫療人員因為對於呼吸道的處置不 熟悉,未能及時偵測上呼吸道阻塞 之發生。 n理學檢查: stridors n加強巡察 n檢驗、檢查 n呼吸治療人員協助 討論與建議: 拔管後發生呼吸衰竭而急救之可能 原因 p醫
5、療人員對上呼吸道阻塞之臨床處 置不熟悉,導致治療無效。 n上呼吸道阻塞處置標準作業流程 n非侵入性正壓呼吸器之使用時機 n藥物治療 n重新建立人工氣道之決定 n重新插管決定時機 討論與建議: 拔管後發生呼吸衰竭而急救之可能 原因 p呼吸衰竭發生時醫療人員無法再度 成功建立氣管內管之有效氣道。 n困難插管病人之辨認 n困難插管處理訓練 n院內支援插管機制 n選擇性氣管切開術之臨床決定 討論與建議: p建議所有即將接受拔管的病人均進 行上呼吸道阻塞的風險評估: n一般評估的方法包括:意識狀態評估 、心肺功能評估、咳嗽功能評估、以 及氣管內管之氣囊漏氣測試法(cuff- leak test)。 n當
6、出現上述狀況中一種以上嚴重異常 時,即可認為病人具有拔管後發生上 呼吸道阻塞的高風險。 氣囊漏氣測試法 (cuff-leak test) p將氣管內管氣囊內的空氣抽出,再測量 病人接受呼吸器供應定量的吸氣量時, 經由氣囊位置漏出至口咽部的空氣量。 p一般若給予 10 ml/kg的潮氣容積,則 漏氣量在 140 ml以下時,病人出現喉 頭水腫的機會比較高。 拔管前之處置 p若懷疑喉頭水腫,可投予預防性的藥物 ,如給予短期的全身性類固醇一至三天 ,以降低喉頭水腫的嚴重度,再重複進 行氣囊漏氣測試。 p若病人痰多,意識不清但有恢復潛力時 ,應考慮等待至意識改善後再進行拔管 動作,並避免投予對意識有明
7、顯不良影 響的藥物。 拔管前之處置 p若病人呼吸道分泌物的量過多時,應先 以藥物或非藥物的方式加以處置,待分 泌物的量減少後,再考慮拔管。 p若臨床評估各種治療皆無法有效降低呼 吸道阻塞的風險,應考慮建立永久性人 工氣道,亦即氣管切開手術。 高風險病人仍然進行氣管內管拔 管後,應給予必要之處置 p持續給予必要之藥物治療直至局部水腫情形 改善。 p必要時建立非侵入性氣道,如經鼻氣道 (nasal airway)或經口氣道 (oral airway)等, 或甚至非侵襲性正壓呼吸(noninvasive positive pressure ventilation)等。 p病人若仍有持續性呼吸道阻塞情形,考慮選 擇性重新插入氣管內管。準備插管前應同時 照會氣道處理專家 (如麻醉科或耳鼻喉科醫師 ),以防插管困難時缺乏救援人力。 醫院經驗 醫院經驗 (Ding LW et al. Eur Respir J 2006) 低風險病人拔管 p低風險病人拔管後,若逐漸出現意識障 礙或呼吸窘迫時,需考慮發生上呼吸道 阻塞之可能性,必要時選擇性插管以維 護呼吸道通暢。 拔管前 拔管後 上呼吸道阻塞 不拔管拔管 重新建立人工氣道阻塞解除 評估阻塞可能評估阻塞可能 預防及處置阻塞預防及處置阻塞 偵測及避免阻塞偵測及避免阻塞 有效處置阻塞有效處置阻塞
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