老年颅脑损伤救治原则——第四军医大学唐都医院神经外科王学廉.ppt
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1、,第四军医大学唐都医院 功能神经外科王学廉,老年人颅脑外伤诊治原则,颅脑创伤( TRAUMATIC BRAIN INJURY TBI),一、概念: 是指头皮、颅骨、脑膜、脑等组织结构受到外力作用所遭受的损伤; 二、特点: 发生率高,平时和战时都很常见; 伤情重; 急救开颅手术多; 临床医疗和护理任务繁重; 致残率和死亡率高,颅脑创伤的概述,我国发病率超过150/10万人口; 占全身部位损伤的 1020; 仅次于四肢伤 居第二位; 死亡率占2040 致死、致残率均居首位; 其中sTBI约占颅脑外伤的20%; 死亡率30-50%,甚至更高;,颅脑创伤的原因,平时 车祸,50最常见的原因 爆炸、坠落
2、、工矿等事故 各种锐器、钝器对头部的伤害 跌落伤老年及儿童多见 战时 主要为火器伤、爆炸伤,颅脑创伤的机制,接触力局部脑损伤 惯性力弥散性脑损伤,对冲伤示意图,我们要注意什么,惯性力比接触力损害大 后枕部损伤比前额损害大 临床观察要仔细,我们需要防止什么发生?,脑损伤,原发损伤与继发损伤,颅脑创伤的分类,按解剖部位和层次分类:头皮、颅骨、脑膜、脑 按是否与外界相通分类:闭合性和开放性脑膜 (3)按损伤的先后因果分类: 原发性(脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴突损伤) 继发性(血肿、水肿) (4)按累及范围分类:局灶性、弥漫性,按伤情轻重分类(国内修订),轻型:(单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折) 1)昏
3、迷0-30分钟; 2)仅有轻度头昏、头痛等自觉症状; 3)神经系统和脑脊液检查无明显改变; 中型:(轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及SAH,无脑受压) 1)昏迷在12小时以内; 2)有轻度神经系统阳性体征; 3)体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变;,按伤情轻重分类(国内修订),重型:(指广泛颅骨骨折、脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿) 1)深昏迷,昏迷在12小时以上,意识障碍逐渐加重或出现再昏迷; 2)有明显神经系统阳性体征; 3)体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变; 特重型:(指重型中更急更重者) 1)脑原发伤重,伤后深昏迷,有去大脑强直或伴有其他部位的 脏器伤、休克等; 2)已有晚期脑疝,包括双瞳散
4、大,生命体征严重紊乱或呼吸已 近停止;,按昏迷程度分类,格拉斯哥(GCS)昏迷计分法 ( 3-15分) 睁眼反应 E 计分 言语反应 V 计分 运动反应 M 计分 自动睁眼 4 回答正确 5 按吩咐运动 6 呼吸睁眼 3 回答有错 4 刺痛能定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 刺痛时躲避 4 不睁眼 1 只能发音 2 刺痛时屈曲 3 不能言语 1 刺痛时过伸 2 肢体不动 1,轻型13-15分 中型 9-12分 重型 3-8分 特重 3-5分,中国社会老龄化发展进程,中国已进入老年社会(超过总人口数的7) ; 中国是世界上惟一一个老年人口超过1亿的国家,60岁以上人口1.4657亿,已占总人
5、口的13.26%,65岁以上人口占8.87%,而且每年还以3.2%的速度增长,平均每年增加596万。 到2020年,老龄化水平为17.17%; 到2050年,老年人口总量将超过4亿,老龄化水平达到30%;,老年人的生理特点,生理机能总体减退趋势 体重下降; 新陈代谢减慢,能量消耗减少; 蛋白摄取、水盐代谢差; 全身重要脏器疾患增多 心脑血管动脉硬化、高血压; 糖尿病、高血脂; 骨质疏松; 肝肾功能、消化道、呼吸道及泌尿系统等;,老年人颅脑创伤原因与发病率,跌伤、摔伤及交通事故; 8%-15%;患者需住院治疗; 虽然轻伤占70%左右;但预后中度残疾率23%,重度残疾率接近10%; 75岁以上住院
6、率、死亡率高,平均院内死亡率12%;,临床特点(一),骨折发病率低 骨质硬化; 一旦发生骨折,说明外力大,脑损伤严重; 部分老年女性有明显骨质疏松;,临床特点(二),脑损伤重意识障碍重、神经功能损失明显 脑萎缩重、神经元30%; 合并动脉硬化、弹力差; 空间大,脑移位、旋转运动幅度大; 剪力作用致脑干扭曲明显; 脑组织柔性差、顺应性低,脑挫伤明显; 反应、自我保护能力较差,同样的外伤后果严重; 代谢、应激、修复能力差引起血管、淋巴管、肌肉、筋膜等组织硬化,脆弱,损伤后严重;,临床特点(三),颅内血肿量大 脑萎缩 蛛网膜下腔扩大 易多发血肿; 着力点对侧,双侧硬膜下或脑内; 易发生迟发性出血;,
7、临床特点(四),慢性硬膜下血肿发生率高 老年人发病率占80%; 老年人群发病率16.5/10万人; 隐匿起病,缓慢进展,突然恶化; 轻微头部外伤史; 早期症状不典型;,临床特点(五),隐性起病、误诊、误治率高 常以性格、精神改变、记忆力减退等隐性症状起病,临床不易发现; 对疼痛及其他感觉也较差,不能正确、及时的表达伤处感觉,易造成子女及医生的误判; 常合并行走不稳、大小便障碍、痴呆、言语障碍等症状,临床常与老年性痴呆、脑梗塞、精神病等疾病相混淆,易误诊;,临床特点(六),伤情恢复慢、并发症多 全身总体代谢能力衰退; 机体功能减退、免疫力减低; 常伴有其他系统疾病; 容易出现各种并发症、合并症、
8、后遗症; 心、肺、肾及消化道应激性溃疡等,意识变化的观察,意识变化反映脑功能状态及损伤程度 分类清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷 昏迷病人痛觉刺激、各种生理 反射、病理反射 格拉斯哥昏迷分级 意识级别加重常提示病情变化,瞳孔变化的观察,正常2-5mm,光反射灵敏 左右相差0.5mm为不等大 5mm为散大、2mm为缩小 视神经、动眼神经、交感神经及其核团相关,参与传入及缩瞳、散瞳改变 直接对光反射、间接对光反射,瞳孔变化的观察,瞳孔的观察在颅脑损伤中具有重要意义,常与脑疝、颅内高压相关联。但一定要与意识变化结合起来 伤后暂短双侧瞳孔散大或交替脑干功能紊乱或受损 伤后一侧瞳孔散大、直接间接光反射均
9、消失动眼神经损伤 伤后一侧瞳孔散大、直接光反射均消失、间接光反射存在视神经损伤 伤后一侧瞳孔缩小随之进行性散大、直间接光反射均迟钝、伴意识障碍进行性加重颅内血肿、脑水肿、脑疝 桥脑损伤针尖样瞳孔 双侧瞳孔散大、固定、光反射消失、昏迷加深濒死征象,生命体征变化的观察,体温、脉搏、呼吸、血压改变 常规1-2h,严重30,-1h或持续监测 两慢一高:脉搏慢而洪大、呼吸慢而深、血压升高颅内压增高、继发出血、水肿 脉搏细弱、呼吸快不规则、血压下降失代偿晚期、脑干功能衰竭 枕骨骨折注意呼吸,深而慢后颅凹血肿、脑疝 意识障碍轻也要警惕,密切观察早期发现,生命体征变化的观察,一、血压变化 收缩压200mmHg
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