病历书写常见错误剖析 张本灏.ppt
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1、,病历书写常见错误分析,临澧县人民医院 张本灏,完整住院病历结构图,初步、修正诊断,体格检查,首次病程录 病程记录 知情告知谈话记录,个人、家族史,现病、既往史,病例特点 体格检查 辅查资料 拟诊讨论 诊断依据 初步诊断 病例分型 诊疗计划,上级医师查房记录 辅助检查资料 病情变化治疗记录 查房记录 病情讨论记录 手术记录 会诊记录 出院、死亡记录,主 诉,入院告知谈话记录 术前知情同意 术中术后谈话记录 有创操作谈话 特殊检查谈话 麻醉同意书 输血同意书 病危通知,1,主诉,包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求用简炼的文字,准确表达患疾病的特征,一般不超过20个字。一个好的主诉可以反
2、映疾病本质,由主诉可大体上知道疾病的诊断。 主诉包括内容(略)。 如发热、咳嗽、胸痛2天、提示肺炎诊断;活动后心悸、气促2年、下肢水肿1周,提示心脏病等。,主诉虽然文字不多,但书写错误却比较常见:,主诉用体征 有症状,部分主诉用病名 以次要症状为主诉 主要症状描述笼统,主诉无时限 主诉中症状和时限均颠倒 主诉既无症状又无体征 患者有明显症状,主诉不可”要求化疗入院“,主诉:腹部肿块2个月。 现病史:患者自诉,2个月前无明显诱因,出现右上腹疼痛,为隐痛性,同时扪及腹部肿块起病以来体重明显下降(体格检查、门诊资料略) 初步诊断:腹痛原因待查:肝癌?胃癌?,评析 主诉的内容一般以症状为主诉,个别患者
3、确无症状,仅有体征者才可以以体征为主诉。例如:单纯甲状腺肿大,无任何症状,可写为发现颈前肿大(或肿块)而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状,故应以腹痛、消瘦为主诉。,错误示例,1.主诉用体征,2.有症状,部分主诉用病名,主诉:发现乙肝4年,呕血,黑便3天。 现病史:患者诉4年前无明显诱因出现乏力,纳差,当地医院就医,诊断为“乙型病毒性肝炎”,给予护肝(药名不详)等治疗,症状时轻时重,近半年来间有鼻出血、牙龈出血。3天前无明显诱因出现黑便、呕血(体格检查、门诊资料略) 初步诊断:上消化道大出血,食管胃底静脉曲张破裂,门脉高压性胃粘膜病变?肝炎后肝硬化(失代偿期);病毒性肝炎,乙型。,评析 从
4、现病史中可见,患者4年前有乏力、纳差等症状,故主诉不应该用“发现”乙肝4年,应该直接用症状。故本例主诉应该是乏力、纳差4年,呕血,黑便3天。本例入院诊断主次排列也错误,应该是基本疾病(肝硬化)在先,并发症(出血)在后。,错误示例,3.以次要症状为主诉,主诉:腹胀、纳差20天。(现病史略) 既往史:患者四肢关节疼痛2年,活动后心悸、气促1年。 体格检查:二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和3级收缩期吹 风样杂音 初步诊断:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全 。,评析 主诉指患者就诊的主要症状,但并非患者首先诉说的症状。临床医师在全面收集病史、体格检查和复习有关实验室资料后,可以作出初步诊断,在全面分析的
5、基础上,选择有重要诊断意义的症状作为主诉。因而有时主诉可以不是患者首先诉说的症状。本例主诉应为:关节疼痛2年,活动后心悸、气促1年,腹胀20天。且关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述。,错误示例,错误示例,4.主要症状描述笼统,主诉:全身抽搐20年,右侧肢体乏力1个月。 现病史:患者20年前无明显诱因,出现全身抽搐,先开始于右侧肢体,以后波及全身,伴倒地,其时神志障碍,每次持续1-2分钟,可自行缓解,每月发作2-3次。患者1个月前出现右侧肢体乏力,抽搐频繁发作,3-5天1次 初步诊断:脑胶质瘤;继发性癫狂。,评析 从现病史可知,患者20年来反复发作抽搐,但“抽搐20年”给予的印象似乎是持续抽搐
6、。因此,在抽搐之前应冠以“反复发作”或“间歇”一词,以表明其频度。,错误示例,主诉:全身抽搐发作3次。 现病史:患者2年前突发抽搐、呕吐,神志不清,诊断为枕大池蛛网膜囊肿,并梗阻性脑积水,经脑室 - 腹腔分流术后,症状缓解出院1年8个月前再发抽搐、呕吐,而行脑室外引流术,术后痊愈出院2天前再次抽搐3次 初步诊断:脑室 - 腹腔分流术后;脑积水。,5.主诉无时限,评析 主诉包括主要症状和时限,本例无时限,仅写3次,不当。一定要有时限,必要时可以在一定时限内写明发作次数,如写为“间歇(或阵发)抽搐2天”,甚或写为“间歇抽搐2天3次”(此处3次有画蛇添足之势,不用为好,次数可以在现病史中描述)。 本
7、例现病史已2年,主要表现为反复抽搐。因此,整个主诉应为:反复抽搐2年,发作2天。另外“痊愈出院”不当,因为此前均因脑积水住院,本次又诊断脑积水,显然“痊愈”不合逻辑。,主诉:心前区剧痛5小时,伴胸闷、气促4天。 现病史:患者无明显诱因,4天前开始胸闷、气促,活动后加剧5小时前,突然出现心前区剧烈疼痛,伴胸闷,胸骨后压榨感,大汗淋漓,四肢厥冷(体格检查、门诊资料略) 初步诊断:冠心病(心肌梗死及心律失常型),急性下壁、右室心肌梗死,心功能III级,心律失常(二度房室传导阻滞);肺部感染。,错误示例,6.主诉中症状和时限均颠倒,评析 书写病历时,主诉中如果有2个或2个以上的时限,应从最长时限写起,
8、最后为最短时限,而不是以症状的轻重区别先后。也就是说,不可把症状重者排列在先,轻者在后。例如,一患者间歇性上腹隐痛5年,近4天呕吐咖啡色液体,应腹痛在前,呕吐咖啡色液体在后;又如,一患者,头痛、头昏3年,突起高热、咳嗽2天,应3年者在前,2天者在后,先后不可倒置。本例原主诉前者5小时,后者“伴胸闷、气促4天”,“伴”字颇令人费解,完全不符合逻辑,因为前者仅5小时,伴随症状何以有4天?本例主诉应为:胸闷、气促4天,心前区剧痛5小时。,主诉:因颅咽管瘤术后6个月,加重1天入院。 现病史:其母代诉,患者于6个月前因颅咽管瘤收住我院,经手术治疗,痊愈出院.术后常有头痛。近周又头痛,乏力,并神志改变,进
9、行性加重而昏迷(体格检查、门诊资料略) 初步诊断:颅咽管瘤术后。,错误示例,7.主诉既无症状又无体征,评析 患者第一次入院主诉是:头痛4年,加重10天。住院中经手术病理切片诊断为颅咽管瘤。故本例主诉可写为:头痛4年半,昏迷1周。“痊愈出院”也属错误,因为术后至今仍经常头痛,近1周昏迷,而且本次入院诊断为颅咽管瘤术后。,主诉:发现急性淋巴细胞性白血病1年余,要求化疗入院。 现病史:患者于1年前因发热、乏力入院,经骨髓细胞学检查等,确诊为急性淋巴细胞性白血病L2型病情缓解出院近1周来头昏,发热,体温38-39C,四肢和胸部皮肤先后发现出血点,伴轻咳,无痰,无畏寒、寒战,今要求化疗入院。 体格检查:
10、T38.8C,R20次/分,P120次/分,BP130/60mmHg,发育正常,营养中等,自动体位,神清合作。贫血貌,全身皮肤散在出血点.口腔粘膜散在溃疡多处,大者2cm x 1.5cm 初步诊断:急性淋巴细胞性白血病L2型。,错误示例,8.患者有明显症状,主诉不可“要求化疗入院”,评析 由现病史可知,患者1年前有发热、贫血等症状入院,诊断为急性白血病,本次1周来有发热、出血、贫血的症状和体征,不应写“要求化疗”入院。只有在患者无任何症状和体征的情况下,按计划接受化疗时,才能写要求化疗入院。本患者患白血病1年余,经过住院治疗,病情有一段相当长的缓解期(无症状期),近1周再出现症状。因此,主诉可
11、书写为:发现白血病1年,发热、全身出血点1周。如果1年多以来,症状持续不断,无无症状期,亦不可书写为发现白血病1年,而应该以症状为主诉。,2,现病史,是病史中的主体部分,它记述疾病从起病就诊时,疾病的发生、发展及其变化经过及诊治情况。包括八个内容,可写成一个自然段,或把一般情况另写一个自然段。 现病史是入院记录的核心部分,也是错误最常发生的部分。,常见错误,1、主诉中有“胸闷、气促”,现病史中未描述 2、“尿量减少200-300ml”,但无时限 3、现病史中病情发展、诊治经过简单 4、入院前重要治疗药物记录不详 5、不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史 6、主诉、现病史多处错误,错误示例
12、,主诉:胸闷、气促,反复水肿5个月。 现病史:患者2月25日晚突起头晕,全身湿冷,呼之不应,不伴抽搐,经当地输液等 治疗1小时后苏醒,心电图示“心肌缺血”,次日发现双下肢水肿,凹陷性,后渐行加重,当地治疗(用药不详)效果不显著,后经心脏彩超检查示主动脉夹层动脉瘤,合并主动脉瓣关闭不全病程中无声嘶、腹痛、发热、咯血等,精神、食欲差,有时夜间不能平卧,睡眠差,小便不多,大便干结,体重稍下降。(体格检查略) 门诊资料(6月2日,我院):心脏彩超:主动脉夹层动脉瘤,心脏扩大,主动脉瓣关闭不全。 初步诊断:升主动脉夹层动脉瘤,主动脉瓣关闭不全,心脏扩大,心功能IV级。,评析 详细描述主诉中的症状,是书写
13、现病史的最重要内容之一,本例主诉中有胸闷、气促,但在现病史中无任何记录和描述。其原因不外乎两种,病史中无此内容,主诉书写错误,或现病史遗漏,两者均为错误。由本例初步诊断可知,是主诉正确,现病史记录遗漏。,错误示例,主诉:头、颈、背部疼痛1个月,加剧1周。 现病史:患者1个月前无明显诱因出现头颈部疼痛,呈持续性痛,活动后加剧,向腰背部放射,休息可减轻,无呕吐及视物旋转。入院时症见头颈部疼痛剧烈,呈持续性,向腰背部放射 入院诊断:颈5、6椎间盘脱出症。 评析 现病史为描述本次疾病过程中的症状及其发展演变、诊疗经过等。本例书写病情演变过于简单,缺诊治内容。同时写有“入院时症见头颈部疼痛剧烈,呈持续性
14、,向腰背部放射”,此为多余之词,也是不实之词,因为疼痛是一种症状,不可能被医师看见,其性质、放射更不能查知。书写病历时,要避免使用类似词语。,错误示例: 主诉:心前区剧痛,伴心悸、气促3天。 现病史:患者于3天前下午,无明显诱因突感心前区剧痛,伴胸闷、心悸、气促,大汗淋漓,立即送当地医院,诊断为急性心肌梗死,给予抗休克、溶栓、抗心衰等处理.在我院急诊室给予低分子肝素、硝酸甘油、吗啡 体检检查:T36C,P110次/分,R26次/分,BP98/40mmHg,发育正常,营养中等,神志清楚,急性重病容,端坐呼吸,全身皮肤有多处大块瘀斑,青紫色 初步诊断:冠心病,急性广泛前壁心肌梗死,心功能IV级;肺
15、部感染。,评析 本例为急性心肌梗死患者,入院时病程3天,入院前的治疗情况如何,对入院后治疗、预后有重大关系,尤其是溶栓、抗凝治疗相当重要,故现病史不能仅记录“溶栓”2字,还应详细记录用药时间、药名、剂量。若无法收集到资料,应于溶栓后面加以“用药时间、药名、剂量不详”。对于抗凝药物也应详细记录,因患者已有出血倾向(皮肤瘀斑),经查阅急诊室病历,于住院前1天2PM处方:低分子肝素0.4ml皮下注射,立即,每天2次。现病史应如实记录。,评 析,主诉:呕血、黑便1天。 现病史:患者昨凌晨4时许无明显诱因,突然出现呕血,为暗红色,含血块,量约500ml,伴乏力、头昏,数分钟后再次呕血1次,约100ml,
16、昨上、下午各大便1次,均为黑便,总量约600ml 既往史:患者于3个月前,因右上腹疼痛2个月第一次住入我院,经剖腹探查并活检,病理检查,诊断为十二指肠癌伴腹腔及肝脏广泛转移,行50%乙醇腹腔神经丛阻滞、氟尿嘧啶化疗后出院 入院诊断:上消化道大出血;十二指肠癌并腹腔、肝脏转移。,错误示例,本例基础疾病为十二指肠癌,此次上消化道出血为其并发症,其病史应该从右上腹痛开始,而不应从上消化道出血开始。故本例主诉宜为:右上腹痛5个月,呕血、黑便1天。现病史由5个月前右上腹开始(上述既往史部分移入现病史)。其次,入院诊断宜基本疾病在先,并发症在后,即:十二指肠癌,腹腔、肝脏转移,并上消化道出血。或书写为:十
17、二指肠癌并腹腔、肝脏转移;上消化道出血。其中,以第一种书写方法为好。,主诉:因发现非霍奇金淋巴瘤8个月、腹胀4天第七次入院。 现病史:患者于8个月前因腹胀、腹痛在XX医院剖腹探查,确诊为非霍奇金淋巴瘤(B细胞型,无裂细胞型),于2000年21日-12月5日在我院第一次入院,予以CHOP方案一疗程,症状减轻出院 (第六次)出院后,一般情况逐渐变差,精神欠佳,四肢软,乏力,腹胀,呼吸困难,要求化疗第七次入院。 入院诊断:非霍奇金淋巴瘤,错误示例,本例再入院记录有多处错误。 现病史开始为腹胀、腹痛,经诊断、治疗后症状减轻出院,此后5次住院均为“疗效欠佳出院”,或“自觉症状好转出院”,以上表明症状从未
18、消失,故不宜用病名作主诉,应以症状作主诉,可用“腹胀8个月”描述; “剖腹探查,确诊为非霍奇金淋巴瘤”不妥,应为“病理检查确诊为非霍奇金淋巴瘤”; “于2000年21日”,无月份,不知是何月? “于2000年21日-12月5日在我院第一次入院”,“入院”一词不妥,应是住院,入院为某日(或某日、时、分),此处为期间,应该用“住院”一词; 主诉中有“腹胀4天”,但现病史中无此时限,更无详细描述; “要求化疗第七次入院”不妥,患者仅为要求化疗而入院?入院后仅行肿瘤化疗吗?否,一定是综合治疗,故“要求化疗”为多余之言,且矛盾甚多,应删除。,包括患者过去的健康状况和疾病情况,按发病先后记录,诊断肯定者用
19、病名但加引号,诊断不肯定者简述其症状。同时治疗疾病,如高血压等应记入现病史中。,既往史,3,既往史中多项缺陷,2.用药史记录过简,导致入院误诊,本例缺陷有:既往所患疾病如诊断肯定者,可写病名,但是应加以引号,本例中脑梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引号;过去所患疾病,应按发病先后次序记录,因此,冠心病应放在前列腺肥大之后;“胃切除术”太笼统,是大部切除还是全部切除、为何手术,是什么疾病应写明;“需长期留置导尿2年”,这前瞻性词语,既往史中不应使用,实际是患者已长期留置导尿2年,一字之差,面目皆非。,1.既往史中多项缺陷 错误示例 主诉:右小腿烫伤10天。(现病史略) 既往史:15年前行胃切除术,
20、10年前患脑梗死,此后遗留右侧偏瘫,有冠心病病史3年,发现前列腺肥大5年。需长期留置导尿2年。 初步诊断:右小腿烫伤三度10%;脑梗死后遗症;冠心病;前列腺肥大。,评 析,本例入院诊断药物性肝炎,认为是长期服用羟基脲所致,但对于用药史记录过于简单,未详细记录其用量、用药时间等。根据入院后病程记录记载,8年前在本院诊断为慢性粒细胞性白血病,间断服用羟基脲,近半年停药。住院中经多种检查,最后诊断为病毒性肝炎,慢性,重度,乙型。入院时,如果深入询问用药史,对药物性肝炎至少不会肯定诊断。因此,对于目前诊断与过去用药有关的患者,对于其用药史,一定要详细询问其用量、疗程、停药时间等,并详细记录,不可想当然
21、,一提了之。尤其是诊断为药物引起的疾病,没有足够依据不要轻易诊断,更不可确定诊断。当怀疑疾病诊断与某些药物(或毒物等)有关时,可以提出疑诊,不可贸然书写为肯定诊断。须知,病历是具有法律效应的文件,肯定某些(某一)事物为疾病的原因时,需十分慎重,否则会引起法律纠纷。,2.用药史记录过简,导致入院误诊 评 析,错误示例 主诉:腹泻、乏力2周,双下肢水肿1周。(现病史略) 既往史:有慢性粒细胞性白血病史,间断服用羟基脲治疗。 (体格检查略) 门诊资料:肝功能结果:AST149.0u/L, ALT88.2u/L, TP47.5g/L, ALB22.9g/L, GLO24.6g/L, A/G0.9,TB
22、IL338.9umol/L, DBIL155.3umol/L,TBA104.4umol/L。 诊断依据:明显消化系统症状;长期服用羟基脲病史;肝功能明显异常;曾经住本院诊断为慢性粒细胞性白血病。 入院诊断:药物性肝炎;慢性粒细胞性白血病。,是临床医师的基本功之一,对于阳性体征应详细记录,对于重要阴性体征,亦应记录。,4,体格检查,意识障碍书写错误 皮肤巩膜黄染,不是“黄疸” 腹部体征用词模棱两可 体征与症状矛盾,错误示例,1.意识障碍书写错误,主诉:反复咳嗽10年,气促3年,双下肢水肿2周。(病史略) 体格检查:T37.8,P104次/分,R22次/分,BP130/78mmHg,发育良好,营养
23、中等,慢性重病容,意识不清(门诊资料略) 初步诊断:支气管肺炎;慢性支气管炎;弥漫性阻塞性肺气肿;慢性肺源性心脏病,肺性脑病。,本例为慢性肺源性心脏病患者,神志有改变,而描述为意识不清,过于笼统。意识障碍程度简要分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷(又可分为轻度昏迷、中度昏迷和深度昏迷),高级神经中枢兴奋性过高称为谵妄。书写病历时应按此分度进行描述,不能用“神志不清”、“神志糊涂”、“意识不清”等类似词语。,错误示例,2.皮肤巩膜黄染,不是“黄疸”,主诉:右上腹痛10天,皮肤巩膜黄疸1周。 现病史:患者近10天来右上腹部疼痛,隐痛,不放射,近1周来皮肤和巩膜逐渐变黄. 体格检查:神清合作,发育好,营
24、养可以,皮肤巩膜轻度黄疸,无出血点 初步诊断:胆石症,胆囊炎。,评析 皮肤巩膜“黄染”和“黄疸”的含义不同。前者指皮肤巩膜的颜色变黄,称为黄染;后者专指血清胆红素浓度增高,使得皮肤巩膜染成黄色。导致皮肤黄染的常见原因是黄疸,它既是症状,又是体征。但是,过量食用含有胡萝卜素的食物,如胡萝卜、西红柿、南瓜、柑橘等,也可以导致皮肤颜色黄染;老年人球结膜可有微黄色脂肪堆积,这时虽然皮肤或巩膜的颜色为黄色,但是血清胆红素浓度并无增高,这些临床上称为假性黄疸。因此,患者诉说皮肤变黄,或(和)临床医师行体格检查时,发现皮肤巩膜变黄,应该描述为皮肤巩膜黄染,而不能记录为黄疸。只有在检测血清胆红素之后,才能确定
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