病历书写技巧肖院长.ppt
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1、医疗文件书写技巧,海南省农垦总医院 肖劲逐,Company Logo,Diagram,一、病历书写技巧,Company Logo,Diagram,二、医疗文件,医疗文件病历? 门诊病历、住院病历 未归档的各项申请单,Company Logo,Diagram,三、医疗文件重要性,医疗文件过程的全记录 医师工作的鉴定书 (合理检查查,合理用药的记载) 3.医疗质量、医疗安全评价的依据 4.法律的依据 5.执行医嘱的依据,Company Logo,Diagram,四、按卫生部病历书写要求书写病历,病历书写基本规范(试行)卫生部(190号) 病历书写基本规范(试行) 各省、自治区、直辖市卫生厅局,中医
2、药管理局,新疆生产建设兵团卫生局: 根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和中华人民共和国护士管理办法,卫生部和国家中医药管理局制定了病历书写基本规范(试行),现印发给你们,请遵照执行。 二OO二年八月十六日,Company Logo,Diagram,五、各医疗单位 医疗文件书写要求具体规定,海南省农垦总医院医疗文件书写规定 卫生部及省医疗文件书写相关规定,Company Logo,Diagram,六、宁早勿晚、宁快勿慢 客观、真实、准确、及时、完整,入院记录:一般应在入院后24小时内完成 首次病程记录:应在入院后8个小时内完成 加强中文功夫锻炼 捡起童年弃失的课程,
3、Company Logo,Diagram,七、动笔前必须掌握本病例的诊断 (也就是对该病人有个初步诊断),单个疾病:如急性阑尾炎、溃疡病穿孔 一个疾病伴有其他疾病:疝伴有前列腺增生症 一个疾病并发其他疾病或症状、体征 (如梗阻化 脓性胆管迸发心衰),Company Logo,Diagram,八、写客观不写主观,呈果酱样大便脓血样大便 上腹部疼痛不写胃痛或胆囊疼痛 胸前区疼痛不写心脏疼痛等,Company Logo,Diagram,九、写事实不写判断,无发热体温36.8度 淋巴结无肿大未触及淋巴结 肝无肿大肋下未触及脏器,Company Logo,Diagram,十、写现象不写本质,夫在边外妻在
4、吴 寒风吹妾妾思夫 一行书信千行泪 塞到夫身衣到无,Company Logo,Diagram,十一、从“评价人员”位置上体会 如何书写病历,如:一份溃疡病穿孔病历 如何去评价这份病历,Company Logo,Diagram,十二、从“你需要答案”的位置上如何书写检查申请单、会诊申请单,你想要对方能够给你准确的、方向明确的答案,就必须提供重要的临床素材给相关检查科室。,Company Logo,Diagram,十三、从“辅助科室”位置上体会如何书写申请单,我要给你发报告,但它有那方面的问题,请你提供给我,才能给你提供较准确的答案(报告)。,Company Logo,Diagram,十四、从“被
5、邀请专家到科室”位置上体会如何书写会诊单申请,我去会诊,你提供丰富、准确的临床资料,对于我能扩大思维、提前准备、参阅相关文献。充分的考虑对你的病人诊断、治疗会提供极大的帮助。,Company Logo,Diagram,十五、从“原告”位置上体会如何书写病历,我不想当被告、我不想被告后 有责任,我不想坐牢那就认 真写好病历吧!,Company Logo,Diagram,十六、从“护士工作”位置上体会如何开医嘱,医院的工作是一个整体工作,需要大家共同来完成。 你所做的治疗需要护士来共同完成,那你就要站在护士工作角度去方便护士进行工作。,按时 能简勿繁 能少勿多 一气呵成,Company Logo,
6、Diagram,十七、从你是“上级医师需要”的位置上书写医疗文件,如果你是上级医师,你希望你的下级医师写的病历是很糟糕的吗?很丢人的吗? 你希望你的下属写的病历会成为医疗纠纷的靶子吗? 医生写的病历很不错嘿嘿!是我带的!(上级医生挺自豪的),Company Logo,Diagram,十八、存在纠纷医疗文件书写,1、及时书写选择一个安静地方尽快完 成,选择一个回避的地方面对面请教或电 话请教老师。 2、未归档申请单处方,通知单与病历内容必 须一致,不要之间有矛盾。 3、寻找证据说明自己没错 4、寻找证据说明自己没有责任 5、全院一盘棋考虑,注意基层医院的影响,Company Logo,Diagr
7、am,十九、基本功是关键,熟悉本病发生、发展过程、以及诊疗要求、鉴别诊断要求,了解预后是非常关键的,Company Logo,Diagram,二十、把病人当病人 把医生当医生,把病人当病人目的是为了更好的保护自己,并与病人保持一定的距离,也是对病人的尊重。,Company Logo,二十一、医嘱顺序和条理 要求: 宁简勿繁、宁少勿多 合理检查、合理用药 医嘱要有条理性 医嘱要及时整理。,Company Logo,一、长期医嘱: 1、按 护理 2、 级护理 3、特殊护理: 股骨骨折骨牵引常 规护理 (此项不一定要求),4、饮食: 普食 半流饮食 流质饮食 特殊饮食:如糖尿病饮食,Company
8、Logo,5、体位要求: 如:半卧位(此项有些归护理里,不单列) 6、各种插管、导管、补流管的护理 7、体温、脉搏、血压要求 8、输液:水电酸碱平衡要求 配药需要 维持管路需要 9、针对性药物治疗 10、对症治疗,Company Logo,二、临时医嘱 1、输液 2、需要紧急处理的急性症状 如:高热、出血等 3、检查申请单 4、输血申请单 5、会诊单 6、手术通知单 7、 手术医嘱,Company Logo,Diagram,范例,Company Logo,范例一 男子肚子疼到医院看病 竟被医生诊断为“早孕” 一名男子肚子疼,前往医院做检查,谁知B超初步诊断为:早孕!27日,医院接受记者采访时表
9、示,这是医院的员工搞错了,他们要向患者道歉。 男人被诊断早孕 这位被初步诊断为“早孕”的患者是李先生。27日,记者几经周折与患者的朋友戚小姐取得联系。戚小姐介绍,两天前,李先生觉得肚子疼,就到住所附近的小诊所检查,吃了两天药没有什么效果。前天上午,李先生在戚小姐的陪伴下来到南山区某医院检查。一开始,李先生到医院的急诊内科就诊。在经过验血、验尿等一系列手续之后,内科的医生告知李先生没查出什么结果,建议李先生到急诊外科检查。医院急诊外科的医生建议李先生做超声检查,等了10余分钟之后,李先生拿到了超声检查诊断报告单。,Company Logo,戚小姐说,医生打印出来的诊断报告单上“临床诊断”一栏显示
10、却注明是“早孕”。戚小姐看到这个报告单,当场向医生提出:“这是个男人,怎么可能早孕呢?”戚小姐说,但当时做检查的患者非常多,医生只顾着问李先生一些病理方面的问题,没有对戚小姐提出的“男人怎么能早孕”的疑问发表意见。 检查“肾输尿管”诊断为“早孕” 戚小姐说,那医生询问了李先生的症状后,只顾埋头开药单,让李先生照着药单去领药。戚小姐和李先生拿着处方,看着那超声检查报告单简直哭笑不得。戚小姐说,李先生后来决定不取药了,赶紧离开医院,订了昨天一早的机票回老家治病。,Company Logo,记者从李先生的超声检查报告单中看到,这张报告单编号为20051226696,性别为“男”,就诊科室是急诊科,检
11、查部位是肾输尿管,而“临床诊断”一栏则清清楚楚写着“早孕”两字。超声图下方则是对就诊者检查部位诊断结果的具体描述:“肾脏:左肾集合系统分离,厚约18mm,未见其他异常回声。右肾未见异常。输尿管:左输尿管全程扩张,下段显示一大小约108mm之强回声光团(有结石-记者注),后方伴声影。”从这个描述看来,医生当时检查的是泌尿系统,不是女性的子宫。 医院:对不起,我们弄错了 究竟是哪里出了错?,Company Logo,27日,记者前往该医院采访。医院有关部门负责人表示,出现这样的错误完全是医生工作失误,他们向患者真诚致歉。记者在该院超声科了解到,原来,医院的电脑里有超声检查报告单的固定模式。在“初步
12、诊断”一栏中可以拉下菜单窗口选择“早孕”、“中孕”等诊断结果。李先生的超声检查报告单上“初步诊断”一栏应该是“泌尿系结石”,可偏偏这个“泌尿系结石”与“早孕”选项紧挨着,医生一不小心就点错了选项,因此出现了男人诊断为“早孕”的错误。超声科有关负责人介绍,周六、周日是患者到医院就诊的高峰期,前天到超声科做检查的患者太多了,医生稍不注意就发生了错误。 医院有关部门负责人介绍,他们将对该名出错的医生进行处罚,并表示他们将尽力与患者取得联系,向他道歉,Company Logo,范例二 75岁老叟做孕检?医生搞错了! 端女士孕期34周到九龙坡区一院做常规产前检查,竟被医生将性别改成“男性”,而且29岁的
13、她被“提拔”到75岁。更让她不安的是,医院的检测结果显示其羊水不足,需尽快住院治疗,37周后剖腹产。段女士惊恐地到另一医院复查,结论为一切正常。“要是真的做了剖腹产,胎儿一旦发生不幸谁来承担责任?”昨日,段女士泪流满面找到九龙坡区一院讨说法。,Company Logo,晴天霹雳:胎儿羊水不足 9月29日,段女士到九龙坡区一院做例行产前检查。不久,超声波医学报告单出来了,产科一姓王的中年女医生告诉她,检查发现其羊水过少,胎儿有可能出现缺氧、早产等危险情况,建议她立即住院,采取人工注入羊水等紧急措施,待胎儿在母体中达到37周后,就进行剖腹产。王随即给段开具了住院单,费用3000元左右。,Compa
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