病史、病历、注意事项.ppt
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1、病史采集 病历书写 实习注意事项,冷 炎,wsj_,病史采集,病史采集是基本功 病史采集是鉴别诊断学 病史采集是临床思维的具体表现,病史采集是基本功 1、病史采集的内容 2、病史采集的方法 3、病史采集的注意事项,1、病史采集的内容,一般项目 主诉 现病史(起病情况、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况) 既往史 个人史 婚姻史 月经史 家族史,2、病史采集的方法,态度要认真、亲切、耐心 以病情主题为线索,灵活启发 防止暗示性套问 不断分析、综合、归纳病人的各种症状间的内在联系,做出初步诊断,3、病史采集的注意事项,危重病人的处理 语言通俗易懂(术
2、语、方言) 可靠性(直接询问病人或最直近的人) 一手资料必须亲自问诊得到,病史采集是鉴别诊断学,临床常见症状: 发热 疼痛(头、胸、腹) 腹泻 呼吸困难 黄疸 咳嗽与咯痰 抽搐 咯血 意识障碍 恶心与呕吐 呕血与黑便,发热, 病因 (1)感染性发热 (2)非感染性发热 (无菌性坏死物质的吸收、抗原抗体反应、内分泌与代谢障碍、散热减少、调节中枢功能失常、植物神经功能紊乱) 问诊要点 (1)时间长短、起病缓急、有无恶寒、寒战、出汗 (2)体温变化规律并分析热型 (3)伴随症状(意识障碍中枢,腹泻肠道感染,皮疹麻疹、猩红热) (4)传染病接触史、饮食不洁史、手术史、等,注意季节与地区,腹泻,病因 (
3、1)急性腹泻 急性肠疾病(肠道感染、细菌性食物中毒)、急性中毒、急性全身感染、其他(变态反应性疾病、内分泌、药物副作用) (2)慢性腹泻 消化系统疾病(肠源性、胃原性、胰源性、肝胆原性)全身疾病(内分泌代谢障碍、过敏、神经官能症、其他如放射性肠炎),问诊要点 (1)季节及流行病学调查 (2)发病情况、诱因、缓解因素、病程、诊疗经过 (3)既往史、个人史 (4)伴随症状 中度脱水霍乱、沙门菌食物中毒 发热菌痢、肠结核、败血症、甲状腺危象 里急后重痢疾、肠癌 皮疹麻疹、伤寒、过敏性紫癜 关节痛溃疡性结肠炎,克隆病 体重进行性减轻癌,吸收不良综合征 腹部包块肿瘤、结核、血吸虫肉芽肿 进食数小时呕吐、
4、腹泻、腹痛食物中毒 广谱抗生素,黄绿水样便,有蛋花样粘液或洗肉水样便伪膜性肠炎 吐泻均剧,不腹痛不里急后重,米泔水便霍乱,病史采集是临床思维的具体表现,问诊的过程是一个疾病的诊断过程 问诊的过程是一个寻找治疗最佳方案的过程,建立中医思维,临床思维,是一种基于学科理论的思想方法,是连接理论与实践的桥梁。 西医表现为严密的逻辑思维。 中医则讲究灵活的辩证思维。,中医学具有环境形神医学模式,整体方法、辨证论治和系统方法是中医学的基本哲学方法。,整体观念、阴阳学说及五行学说,无数临床实践证明,放弃几千年行之有效的思维方法,单纯从微观的病原、病灶着眼施治,抛弃中医重视研究患者在宏观条件下的个体反映,是不
5、能提高中医疗效的。 提高中医思维能力的方法:读经典,多临床,跟名师,新教法,厚文化,精技能,病史采集题考核样题 试题:简要病史:女性,52岁,间歇性头晕、头痛10年,加重2年。 要求:请按标准住院病历要求,围绕以上主诉,回答你如何进行询问患者现病史 及相关病史内容。时间:5分钟;分值:100分。 答: 一、现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 (1)发病诱因 (2)头晕、头痛的特点:性质、程度、具体部位及发作时间 (3)伴随症状,如恶心、呕吐、发热、耳鸣、目花、心悸等 (4)发病以来的一般情况:体重、饮食情况、二便情况等 (5)结合中医“十问”,记录目前情况 2.诊疗经过 (1)是否到医院就诊,
6、做过什么检查,相应的辅助检查及结果 (2)应用过何种治疗及效果 二、相关病史 1.药物过敏史:有无药物过敏 2.与该病有关的其他病史:有否高血压病史及家族史,有否继发性高血压疾病的因素 提示:本病考虑高血压病,例题1 (sp病人),您是一位普外科的医生,在病房值班,门诊收治一位患者,需要您来诊治。 病例简介 病人,男性,54岁 生命体征: T:37.8 P:90次/分 R:20次/分 BP:120/70mmHg 实验室检查:(在门诊做过的) 血常规 Hb:11g/L;WBC:12.910q/L 尿常规:0-1WBC/HPF;Pr:();葡萄糖:() 检查者任务 (20分钟内完成1-3条) 进行
7、重点问诊; 进行重点查体(不要重复检查生命体征) 与病人讨论初步诊断和进一步诊疗计划; 离开检查室后完成相应的答卷;,病例书写评分标准:(满分60分),主诉:病人下腹痛1天,加重6小时。(5) 现病史:该患者于1天前开始出现腹部胀痛,疼痛位置不固定,以左上腹为重,伴有恶心。患者未给予重视(在家口服“胃复安”无缓解),昨日中午进食后约30分钟呕吐一次,为胃内容物,之后腹泻了3次,呈稀便,无粘液浓血,排便后腹痛无减轻,约21时许自觉发热,测体温37.9,在家口服“654-2”无缓解。今晨3时许,自觉疼痛难以忍受,由家属陪同送入我院来查明病因,并寻求进一步治疗。(15) 既往史:既往健康,无肝炎,结
8、核,阑尾炎史,无外伤史。(5) 个人史:病人是教师,无烟酒嗜好。(5) 体格检查 T:37.8 P:90次/分 R:20次/分 BP:120/70mmHg 叩诊,左右肾区(),右下腹叩痛();右下腹触诊明显压痛,反跳痛(),肌紧张();(10) 初步诊断:(5)阑尾炎 诊断依据:(5) 进一步检查:(5)手术前各项检查 治疗原则及用药:手术治疗(5),例题2 (sp病人),您是一位心血管内科的医生,在病房值班,门诊收治一位患者,需要您来诊治。 病例简介 病人,女性,54岁 生命体征:T37.1 P80次分 R16次分 BP140/100mmHg 检查者任务 (20分钟内完成1-3条) 1、进行
9、重点问诊; 2、进行重点查体(不要重复检查生命体征); 3、与病人讨论初步诊断和进一步诊疗计划; 4、离开检查室后完成相应的答卷;,病例书写评分标准:(满分60分) 主诉:头痛、头胀1个月(5) 现病史:患者1个月前于情绪激动后出现头顶部闷胀痛,无头晕、耳鸣,无发热、咳嗽,无恶心、呕吐,无牙痛、咽痛及眼痛,持续半天未见好转,遂到“长春市*医院”就诊,测血压为160/110mmHg,诊断为“高血压病”,给与“倍他乐克”(每日2次,每次25mg)口服至今。1个月来间断测量血压,血压波动在140-170/90-110mmHg之间,最高达170/110mmHg,头痛、头胀较前略有缓解,但在情绪激动及熬
10、夜时还时有发生。发病以来无头晕及视物旋转,无视物模糊及耳鸣,无言语不清,无肢体麻木、乏力及活动障碍,无黑朦及晕厥,无恶心、呕吐,无胸痛、心悸及呼吸困难,无腰疼、浮肿,夜尿增多及尿色改变等症。病程中饮食正常,睡眠良好,大便正常。体重无明显改变。(15) 既往史:平素身体健康,否认肾脏病等疾病史。否认外伤及手术史。否认肝炎、结核等传染性疾病史。否认药物及食物过敏史。按计划进行预防接种。(5) 个人史:(5) 体格检查 T37.1,P80次分,R16次分,BP140/100mmHg 查体(10) 初步诊断:高血压病 3级 极高危险组(5) 诊断依据:(5) 进一步检查:(5)心功能等各项理化检查 治
11、疗原则及用药:保守治疗(5),病历书写,病历书写反映了一名医生的真实水平,1、病历书写的内容,2、病历书写的注意事项,十 问 歌 一问寒热二问汗,三问头身四问便 五问饮食六问胸,七聋八渴具当辨, 九问旧病十问因,再兼眼药参机变, 妇女尤必问经期,迟速闭崩皆可见 再添片语告儿科,天花麻疹全占验。,实习注意事项,1、遵守法律、法规,依法行医,非法行医罪 十年以上有期徒刑 医疗事故罪 3年以下有期徒刑,可缓刑 故意伤害罪 8年(切卵巢、输卵管结扎、切子宫) 侮辱尸体罪 眼角膜、肾脏 销售假药罪 伪证罪 学生注意: (1)眼勤、心勤、手别勤(多看、少动) (2)不能单独签字,不能独立值班,不要自己从事
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