病史采集病历分析.ppt
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1、,病 史 采 集 病 例 分 析 徐 曦,第一章 病 史 采 集,病史采集,病史采集在临床上是通过问诊实现的,要获得一个可靠和完整的病史,必须注意问诊内容和问诊技巧两方面。,重点要点,根据主诉及相关鉴别询问 现病史 诊疗经过 问诊内容 过敏史 相关病史 与该病有关的其他病史,重点要点,条理性强、能抓住重点 问诊技巧 能够围绕病情询问,病史采集,一、理论 (一)问诊的内容 1、现病史 (1)根据主诉及相关鉴别询问,询问的内容包括:可能的病因或诱因;主诉症状的特点;有助于鉴别诊断的伴随症状;现病史五项即饮食、大便、小便、睡眠和体重变化,以便了解病人的整体情况。,病史采集,(一)问诊的内容 (2)诊
2、疗经过:是否曾到医院就诊及做过的检查情况;治疗用药情况及疗效。 2、相关病史 (1)有否药物过敏史 (2)相关其他病史:包括相关的即往患病史,个人史,家族史,女性的月经生育史等。,病史采集,(二)问诊的技巧 1、问诊要抓住重点,条理分明,要紧密围绕病情询问。 病史采集一般要以主诉为重点,先由简易问题询问开始,逐步深入进行有目的、有顺序、有层次的询问,把主诉症状问深问透,然后再针对与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状进行询问。在采集病史过程中,病人所谈内容一定要紧密围绕病情,以免离题太远影响问诊效果。,病史采集,(二)问诊的技巧 2、问诊语言要通俗易懂,避免暗示性问诊和逼问。 为了保证病史资料的准确可
3、靠性,一定要用通俗易懂的语言询问,避免用病人不易懂的医学术语如“里急后重”等生硬地询问,还要避免采用一种能为病人提供倾向性特定答案的问诊方式-暗示性问诊。另外在问诊过程中,当病人回答的问题与医师原想法有差距时,更不能进行逼问,以逼迫病人同意医师的想法,这样势必严重影响病史资料的可靠性。,病史采集,(二)问诊的技巧 3、注意问诊时的态度 医师在问诊开始时应主动创造一种体贴入微及宽松的环境氛围,使病人感到医师的亲切和可信,有信心和医师合作,这对顺利完成病史采集是非常重要的。,病史采集,二、常见的不同症状或疾病 1、发热 2、疼痛(头痛、胸痛、腹痛、关节痛) 3、水肿 4、呼吸困难 5、咳嗽与咳痰
4、6、咯血 7、恶心与呕吐,病史采集,二、常见的不同症状或疾病 8、呕血 9、便血 10、腹泻 11、黄疸 12、消瘦 13、心悸 14、惊厥,病史采集,二、常见的不同症状或疾病 15、意识障碍(昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄) 16、少尿、多尿、血尿 17、休克(感染性、失血性、心源性、过敏性),病史采集,三、病史采集 要求:作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕所给的简要病史,将如何询问患者现病史的内容写在答题纸上。 所做出的初步诊断仅供考官参考。,病史采集,四、举例分析 (一)第一题: 病史采集:左胸痛和呼吸困难一天。 初步诊断:结核性胸膜炎。,病史采集,1、问诊内容 1)现病史 (1)根据主诉
5、及相关鉴别询问 呼吸困难发生 的诱因、缓急,持续时间、发作的情况和缓解的方法 胸痛的部位、性质、持续时间(持续性或发作性)与呼吸及体位的关系 有无发热,具体体温、热型,有无盗汗 伴随症状:有无咳嗽、咳痰、咯血,有无下肢水肿 发病以来 (2)诊疗经过,2)相关病史 既往结核病史和结核接触史、糖尿病史、慢性呼吸系统疾病史、下肢静脉血栓形成、口服避孕药史等 2、问诊技巧 (1)条理性强、能抓住重点 (2)能够围绕病情询问,病史采集,四、举例分析 (二)第二题 病史采集:多饮消瘦10月余 初步诊断:糖尿病,病史采集,1、问诊内容 1)现病史 (1)根据主诉及相关鉴别询问 发病诱因 具体饮水量、尿量及昼
6、夜变化、主食量多少 体重具体下降多少公斤或体重下降的其他征象 伴随症状:是否伴有发热、乏力等全身症状。有无腹痛、腹泻 大便、睡眠 (2)诊疗经过 是否到医院就诊?作过哪些检查? 治疗用药情况,2)相关病史 是否有药物过敏史 与该病有关的其他病史:有无类似发作、有无甲亢、结核、肿瘤、外伤及胰腺疾病、其他内分泌疾病史,有无糖尿病家族史 2、问诊技巧 (1)条理性强、能抓住重点 (2)能够围绕病情询问,第二章 病 例 分 析,病例分析,病例分析实际上是临床思维能力的测定,每份病例分析题均提供病例摘要,应试者根据摘要内容进行分析、讨论。要得出正确答案,首先要有基本的临床医学知识和实践经验,但要在十几分
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