肺栓塞诊治指南与临床实践.ppt
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1、肺栓塞诊治指南与临床实践,何建国 国家心血管病中心 阜外心血管病医院 心血管内科 肺血管病诊治中心,名词与定义,肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是 以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原 因一组疾病或临床综合征的总称。 肺血栓栓塞症 脂肪栓塞综合征 羊水栓塞 空气栓塞等,名词与定义,肺血栓栓塞症 (pulmonary thromboembolism, PTE) 肺梗死 (pulmonary infarction,PI) 深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis,DVT) 静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism,VTE),易患因素,遗
2、传性易患因素: 抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 高同型半胱氨酸血症 因子缺乏 抗心脂抗体综合征 纤溶酶原不良血症 蛋白S缺乏 蛋白C缺乏 血栓调节因子异常 凝血酶原20210A基因变异 V因子Leiden突变(活性蛋白C抵抗) 纤溶酶原激活物抑制因子过量,易患因素,获得性易患因素: 创伤骨折 -髋部骨折(50-75) -脊髓损伤(50-100) 外科手术后 -疝修补术(5) -腹部大手术(15-30) -冠状动脉搭桥术(3-9) 脑卒中(30-60) 充血性心力衰竭(12) 急性心肌梗死(5-35) 中心静脉插管 慢性静脉功能不全 妊娠/产褥期,易患因素,获得性易患因素: 肾病综合征
3、吸烟 血液粘滞度增高 血小板异常 克罗恩病(Crohns disease) 恶性肿瘤 肿瘤静脉内化疗 肥胖 因各种原因的制动/长期卧床 高龄 长途航空或乘车旅行 口服避孕药 真性红细胞增多症 巨球蛋白血症 植人人工假体,常见症状,1呼吸困难,约占84%90%; 2胸痛,约占70%; 3惊恐,约为55%; 4咳嗽,约占37%; 5咯血,约占30%; 6晕厥,约占13%; 7喘息,约9%; 8腹痛; 虽90以上的肺栓塞患者可能有呼吸困难,但典型的肺梗死胸膜性疼痛,呼吸困难和咯血者仅占28。,常见体征,一般检查 低热占43%,可持续1周左右,也可发生高热达38.5度以上; 呼吸频率增快占70%,20
4、次/分即有诊断意义,最高可达4050次/分; 窦性心动过速占44% ; 紫绀占19%; 多汗占11%; 低血压虽不甚常见,但通常提示为大块肺栓塞。,常见体征,心脏血管系统体征: 急、慢性肺动脉高压表现; 右心功能不全表现; 心律失常; 心音改变; 心脏杂音;,特别提醒 别忘:下肢静脉疾病的问诊和检查 下肢静脉曲张 下肢不对称肿胀 下肢皮肤颜色、皮温,常规检查,确诊检查,心电图 血气分析 D-二聚体 下肢静脉超声-下肢静脉血栓形成 超声心动图可见间接征象:肺动脉增宽、右心负荷增加、右心大、肺动脉高压,肺动脉造影 增强CTPA 磁共振肺动脉造影 放射性核素肺通气灌注显像 超声心动图-在主肺动脉可见
5、直接血栓征象,实验室检查,少部分患者可出现心肌酶学(肌钙蛋白,CK、CKMB)升高,往往提示预后不良,属重症患者。 可有低热,多为血栓性静脉炎或血栓吸收热,白细胞多正常或偏高。,D-二聚体阴性仅能作为低危急性血栓的排除诊断手段 除外引起D-二聚体升高的其他情况 生理性因素:高龄、妊娠、口服避孕药物 疾病状态:脑血管意外、心肌梗死、肝硬化、糖尿病、心力衰竭 D-二聚体检测方法的选择: 原则:选择敏感性高、阴性预计值高的试验方法 急诊:快速简便,D-二聚体,动脉血气分析,肺血管床堵塞15%20%即可出现低氧血症(PaO280mmHg) 大部分患者还并存低碳酸血症和肺泡-动脉氧差(P(A-a)O2)
6、增大 但部分患者PaO2和PaCO2正常 PaO2 正常不能除外肺栓塞,X线检查,核素肺显像,典型所见是呈肺段分布的灌注缺损; 导致肺灌注显像诊断肺栓塞假阳性率较高的原因如下: 血管腔外受压(肿瘤、气胸、胸腔积液); 支气管肺动脉吻合(慢性肺部炎症、支气管扩张等); 局部肺泡缺氧引起的肺血管收缩(慢性阻塞性肺疾病); 肺血管阻力增加(左心充血性心力衰竭); 肺组织纤维化(肺囊肿、陈旧性肺结核); 肺切除术后。,核素肺显像,肺通气/灌注显像的常见结果: 肺通气显像正常,而灌注呈典型缺损,高度可能是肺栓塞; 病变部位既无通气,也无血流灌注,最可能的是肺实质性疾病,不能诊断肺栓塞(肺梗死除外); 肺
7、通气显像异常,灌注无缺损,为肺实质性疾病; 肺通气与灌注显像均正常,可除外症状性肺栓塞。,18,核素肺通气灌注扫描不匹配,呈多发性肺血流灌注缺损,符合肺栓塞改变。,肺灌注,肺通气,CT血管造影,常用的有增强螺旋CT和电子束CT(超高速CT)检查: 其直接征象为半月形、环形充盈缺损(附壁),完全梗阻及轨道征; 间接征象为主肺动脉,左、右肺动脉主干扩张,血管断面细小,缺支堵塞区与正常血运区或实变组织与非实变组织间于肺灌注期呈马赛克征(mosaic perfusion), 肺梗死灶及胸膜改变等。,肺动脉CT造影,双肺多发肺栓塞,以右肺为主,肺动脉造影,肺栓塞的鉴别诊断,1.大动脉炎肺血管病变 2.肺
8、血管肿瘤 3.肺血管外因素,右房,右室,左房,左室,只凭肺灌注检查很容易误诊为肺栓塞,肺灌注呈现双肺多发性肺段性放射性缺损或稀疏,提示肺血管堵塞。,术前UFCT:肺动脉内大量充盈缺损,累及主肺动脉,左,右肺动脉及各叶段分支动脉,右心增大。,肺灌注/通气显像:右肺灌注未见显影,左肺血流灌注缺损, 通气/灌注不匹配,符合肺栓塞改变。,肺灌注,肺通气,手术所见:肿瘤生长在肺动脉瓣延及左、右肺动脉及其分支,几乎占据了所有管腔,与肺动脉壁粘连紧密,外观为灰白色,呈鱼肉状。术后病理诊断:肺动脉纤维肉瘤,诊断流程,APE危险分层,a: 当存在休克或低血压时,不必检测右心室功能不全/心肌损伤指标,已可归类为高
9、危患者。,疑诊高危PE,可否即刻CT检查,不可以 可以,超声心动图 右室超负荷,无 有,寻找其他原因 不适合溶栓/血 栓切除,已具备用CT检查且患者稳定,CT,无其他检查可用 或患者不稳定,阳性 阴性,适合PE特异 治疗 考虑溶栓或 血栓切除,寻找其他原因不适合溶栓/血栓切除,疑诊高危PE的诊断流程,疑诊非高危PE,评估APE临床可能性,PE临床低/中度 或PE“不可能”,D-二聚体,PE临床高度可能 或“PE可能”,阴性 阳性,多排CT,不治疗,多排CT,非PE 不治疗,PE 治疗,非PE 不治疗或 进一步检,PE 治疗,疑诊非高危PE患者诊断流程,急性肺栓塞治疗目的和措施,渡过危机期 缩小
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- 肺栓塞 诊治 指南 临床 实践
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