病理学-肿瘤new2.ppt
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1、2019/8/17,第五章 肿 瘤 (tumor, neoplasm),王 成 海 博士 ,2019/8/17,肿瘤的概念 肿瘤的形态 肿瘤的大体形态 肿瘤的组织形态 肿瘤的分化与异型性 肿瘤的命名与分类 命名原则 分类 肿瘤的生长和扩散 肿瘤的生长 肿瘤扩散 肿瘤的分级和分期 肿瘤对机体的影响 良性肿瘤与恶性肿瘤的区别,常见肿瘤举例 上皮性肿瘤 间叶组织肿瘤 神经外胚叶肿瘤 癌前病变、非典型增生和原位癌 肿瘤发生的分子基础 细胞生长与增殖的调控 肿瘤发生的分子机制 环境致瘤因素 化学物质 物理致癌因素 病毒 遗传与肿瘤 肿瘤免疫,第五章 肿 瘤 扬州大学医学院王成海,2019/8/17,国内
2、最为常见恶性肿瘤 肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、 大肠癌、乳腺癌、 子宫颈癌、 白血病和淋巴瘤、鼻咽癌。,全国恶性肿瘤死亡率排行榜,stomach,liver,lung,esophagus,2019/8/17,第一节 肿瘤概念,在各种致瘤因素的作用下,机体的细胞克隆性异常增生而形成新生物(neoplasia) ,其一般表现为局部肿块。 是细胞在基因水平上生长调控严重紊乱的结果。,2019/8/17,肿瘤性增殖 特点,1、与机体不协调,对机体有害 2、克隆性 3、肿瘤细胞分化不成熟 4、具有相对无止境(自主性)生长 5、肿瘤细胞的遗传异常传给子代,2019/8/17,非肿瘤性增殖(生理性生长、炎性增
3、生、再生、化生),1.属于细胞更新,是防御修复反应 2.增生的细胞分化成熟,能恢复原有的结构和功能 3. 增生有限度(如接触抑制),一旦原因消除后,可恢复正常 4.非肿瘤性增殖一般是多克隆胜的,2019/8/17,第二节、肿瘤的形态,一、肿瘤的大体(肉眼)形态 数目 大小 形状 颜色 质地,2019/8/17,肿瘤数目 多少不一,第五章 肿 瘤 扬州大学医学院王成海,2019/8/17,2019/8/17,2019/8/17,2019/8/17,肿瘤颜色 五彩缤纷,第五章 肿 瘤 扬州大学医学院王成海,2019/8/17,肿瘤质地 软硬不一,第五章 肿 瘤 扬州大学医学院王成海,2019/8/
4、17,二、肿瘤的组织形态(光镜),实质(parenchyma) 间质(stroma),2019/8/17,肿瘤的间质: 纤维结缔组织和血管(提供支架和营养),多少不等的炎症细胞(淋巴细胞、巨噬细胞等) 。,肿瘤的实质: 肿瘤细胞的总称 不同肿瘤有不同实质;同一肿瘤 可有不同组织构象(不同实质); 大多为一种.,2019/8/17,基础医学院青年教师讲课竟赛,Structure of tumours,stroma,parenchyma,2019/8/17,第三节 肿瘤的分化和异型性,2019/8/17,分化(differentiation) 肿瘤组织在形态和功能上可以表现出与某种正常组织的相似之
5、处,这种相似性称为肿瘤的分化。 相似的程度称为肿瘤的分化程度(degree of differentiation)。 例如,某个肿瘤的形态与脂肪组织相似,提示这个肿瘤是向脂肪组织分化的。,2019/8/17,分化程度反映了肿瘤恶性程度 高分化(well differentated) 肿瘤的形态和功能比较接近某种正常 组织;恶性程度低,预后佳 中分化(moderately differentated) 恶性程度中 低分化(poorly differeniated) 如果相似形较小,则说明其分化程度 低或分化差。恶性程度高,预后差 未分化(undifferentiated) 肿瘤缺乏与正常组织的相
6、似之处,2019/8/17,异型性(atypia) 肿瘤组织无论在细胞形态和组织结构上都与其起源的正常组织有不同程度的差异,这种差异叫。 肿瘤的异型性有两个方面 1、细胞异型性 2、结构异型性,2019/8/17,一、肿瘤细胞的异型性(cellula atypia),恶性肿瘤: 瘤细胞的多形性 胞核的多形性,良性肿瘤 一般与起源组织细胞相似,2019/8/17,1.瘤细胞的多形性 形状及大小不一致,出现瘤巨细胞,2019/8/17,2.核的多形性,肿瘤细胞核体积。核浆比,达11. (正常为146) 核的大小、形状和染色差别较大(多形性)。 出现巨核、双核、多核或奇异形的核 核内DNA常,核深染
7、,染色质呈粗颗粒 状,分布不均匀,常堆积在核膜下; 核分裂象常增多,出现病理性核分裂象, 如不对称核分裂、多极性核分裂等。,2019/8/17,异型性(肉 瘤),2019/8/17,2019/8/17,病理性核分裂像,肿瘤,2019/8/17,2019/8/17,二、肿瘤组织结构异型性,良性肿瘤与恶性肿瘤一样,都会出现: 细胞排列紊乱,失去正常结构和层次!,2019/8/17,排利紊乱,2019/8/17,第四节 肿瘤的命名与分类,一、命名原则 1.良性肿瘤(benign tumor) 发生部位起源组织瘤 如:子宫平滑肌瘤、下腹壁脂肪瘤、 左下肢骨巨细胞瘤,2019/8/17,2.恶性肿瘤(m
8、alignant tumor),命名原则: 上皮性:部位起源组织癌 如:膀胱移行细胞癌、胃腺癌 间叶性:部位起源组织肉瘤 如:皮下脂肪肉瘤、子宫平滑肌肉瘤、 股骨骨肉瘤 癌肉瘤:癌的成分肉瘤成分,2019/8/17,肿瘤命名的特殊情况,以“母细胞”命名 良性:肌母、软骨;恶性:神经、肾 以“病”命名的恶性肿瘤 如:白血病 以“瘤”命名的恶性肿瘤 如:精原细胞瘤、无性细胞瘤;恶性畸胎瘤、恶性 脑膜瘤、恶性多形性腺瘤 以“人名”命名的恶性肿瘤 如:Hodgkins disease、Ewings disease 多种肿瘤实质成分组成的肿瘤命名 如:畸胎瘤(有23个胚层起源的成分),2019/8/17
9、,二、分类,2019/8/17,2019/8/17,确定肿瘤的类型,除了依靠其临床表现、影像学和形态学特点,还借助于免疫组织化学方法检测肿瘤细胞表面或细胞内的一些特定的分子,有助于估计其生物学行为和预后。 肌肉组织肿瘤表达的结蛋白(desmin) 淋巴细胞表面的CD分化抗原 上皮细胞中的各种细胞角蛋白(cytokeratin,CK)、 恶性黑色素瘤细胞表达的HMB45 有些标记如 Ki67可以用来检测肿瘤细胞的增殖活性 ER、PR(阳性,表示乳腺癌与雌激素过高有关,患者预后好),2019/8/17,2019/8/17,在肿瘤诊断中常用的一些免疫标记(marker)。这些标记非常有用,是现代病理
10、诊断的重要工具。在某些肿瘤的组织病理诊断中,例如淋巴造血组织肿瘤的诊断,免疫标记起着关键作用。但是,必须注意,许多标记不是绝对特异的,通常需要使用一组(panel)标记,而且同时需要有良好的阳性和阴性对照,才有助于组织学诊断,否则容易导致不恰当的结论。,2019/8/17,2019/8/17,2019/8/17,2019/8/17,在WHO最近对消化道肿瘤(2000)、神经系统肿瘤(2000)、造血系统肿瘤(2001)和软组织与骨肿瘤(2002)等的分类中,除了考虑形态学和生物学行为,还考虑了具有特征性的分子水平改变(特别是分子遗传学改变)。这是今后肿瘤分类的方向。表5-4列举了一些实体瘤的分
11、子遗传学改变。,2019/8/17,三号染色体短臂14-23缺失,移位,2019/8/17,第五节 肿瘤的生长和扩散,2019/8/17,一、肿瘤的生长,肿瘤的生长速度 良性肿瘤生长速度慢,体积大 恶性肿瘤生长速度快,体积小 良性肿瘤在短时间内,生长速度突然加快,要考虑恶性变、出血、坏死、囊性变。,2019/8/17,2.肿瘤的生长方式,膨胀性生长(expansile growth) 外生性生长(exophytic growth) 浸润性生长(invasive growth),2019/8/17,膨胀性生长,是良性肿瘤的生长 特点,使肿瘤具有包 膜和明显的边界,对 周围组织仅有压迫作 用。手术
12、易于切除。,乳腺纤维腺瘤,2019/8/17,外生性生长,见于体表或空腔 器官腔面的肿瘤, 向外生长突起形 成,如:乳头状、 息肉状、蕈伞状或 菜花状的肿块,2019/8/17,浸润性生长,是恶性肿瘤的生 长特点,像树根伸 向土壤一样,瘤组 织向周围侵袭扩展 瘤组织无包膜与 周围组织分界清,并对周围组织起破坏作用。手术不易切除干净。,2019/8/17,3.生长动力学,肿瘤的生长与瘤细胞繁殖和死亡有关 肿瘤细胞可分出三组亚群 增殖细胞 暂不增殖细胞(肿瘤干细胞?) 终末细胞 瘤细胞的增生死亡肿瘤体积增大,2019/8/17,2019/8/17,肿瘤生长速度取决于三个因素,肿瘤细胞倍增时间 生长
13、分数 肿瘤细胞的血管形成,2019/8/17,肿瘤细胞倍增时间,肿瘤细胞的生长周期与正常细胞一样,分为G0、G1、S、G2和M期。 多数恶性肿瘤细胞的倍增时间与正常细胞相似或长于正常细胞。,2019/8/17,G0,G1,S,M,G2,2019/8/17,生长分数(growth fraction),P P :增殖C GF= P + NP NP暂不增殖C+终末C 在细胞恶性转化的初期, GF较高,随着瘤细胞不断分化(进入G0期), GF下降。,2019/8/17,.肿瘤血管形成,实体瘤的生长经历两阶段 无血管期:瘤体23mm,营养靠弥散获得 有血管期:瘤体达12mm(细胞数达107),瘤细胞和炎
14、细胞释放“血管生长因子”从周围组织内新生毛细血管长入瘤体内;血管一旦长入瘤体内肿瘤生长迅速。,2019/8/17,血管生长因子,诱导血管生成的能力是恶性肿瘤能生长、浸润与转移的前提之一。 1.纤维母细胞生长因子(FGF)、 2.血小板衍生的内皮细胞生长因子(PD-ECGF)、 3. 转化生长因子(TGF-)、 4.肿瘤坏死因子-(TNF-)、 5.血管内皮细胞生长因子(VEGF)。,2019/8/17,二、肿瘤扩散(spread),恶性肿瘤(癌症)的最重要的特征,是浸润性生长的进一步发展。 (一).局部浸润和直接蔓延 (二).转移(metastasis) 1.淋巴道转移 2.血道转移 3.种植
15、性转移,2019/8/17,(一)局部浸润和直接蔓延,局部呈浸润性生长,沿组织间隙、淋巴管及血管周间隙和神经束衣间隙向周围组织扩展、破坏邻近器官或组织病灶扩大。,2019/8/17,肺癌通过支气管蔓延,2019/8/17,黏附分子,2019/8/17,(二)转移(metastasis),指瘤细胞沿血道、淋巴道或体腔到达远处组织或器官内继续生长,形成与原发瘤相似的继发瘤的过程。,2019/8/17,类型和途径,淋巴道转移(lymphatic metastasis) 血道转移(hematogenous metastasis) 种植性转移(implantation metastasis),2019/
16、8/17,1.淋巴道转移,最常见,多见于癌的转移 瘤细胞侵入淋巴管局部引流区淋巴结淋巴结内转移癌上位或其他淋巴结转移癌胸导管血。,2019/8/17,2019/8/17,2.血道转移,是肉瘤常见的转移途径 瘤细胞侵入毛细血管或小静脉瘤细胞血栓脱落栓塞小血管局部增生穿透管壁向组织内浸润转移瘤。 血道转移最常见的器官:肺 其次是肝、骨、脑等。 特点是呈多个散在分布, 境界清楚,且多接近于脏 器的表面,常因转移瘤发 生缺血性坏死“癌脐”现象。,2019/8/17,肝转移癌(大体),癌脐,2019/8/17,恶性肿瘤浸润和转移机制示意图,2019/8/17,3.种植性转移,指肿瘤细胞脱落入体腔,播散种
17、植于体腔或体腔内的各脏器表面转移瘤形成的过程。 如Krukenberg,s tumor (胃的粘液腺癌种植性转移到卵巢),2019/8/17,2019/8/17,肺癌膈肌种植性转移,2019/8/17,Krukenberg,s tumor,2019/8/17,第六节、肿瘤的分级与分期,主要用于临床上制订治疗方案和估计预后。,分级,恶性肿瘤分为三级 级:高分化,属低度恶性,预后佳 级:分化中等,属中度恶性 级:低分化, 属高度恶性,预后差,2019/8/17,分期,指恶性肿瘤的生长范围和播散程度。 如TNM分期: :代表原发瘤的大小和浸润范围,以0、 14表示,0期为原位癌 。 :代表淋巴结转移
18、,以03表示, 0为无淋巴结转移。 :代表远处和血道转移,以0、1表示, 0为无血道转移。,2019/8/17,2019/8/17,第七节 肿瘤对机体的影响,一、良性肿瘤 局部压迫和阻塞,2019/8/17,二、恶性肿瘤,除局部压迫和阻塞外,因浸润性生长还有: 1.出血 2.感染 3.疼痛 4.发热 5.内分泌紊乱 由肿瘤产生激素(异位激素)引起, 相应的激素紊乱症状(异位内分泌综合征)。如:ACTH、甲状腺素、胰岛素、抗利尿激素、hcG、促甲状腺素、GH、降钙素 6.恶病质(cachexia) 指全身严重消瘦、无力、贫血及全身衰竭症状 7.副肿瘤综合征 肿瘤产物或异常免疫反应引起多系统病变及
19、表现,2019/8/17,2019/8/17,机体对肿瘤的影响,免疫反应 逃脱;间质中出现LC、单核C 激素 水平紊乱促进肿瘤生长, 去除(使用对抗)激素抑制肿瘤生长 精神因素 乐观开朗 过度忧伤与绝望,2019/8/17,第八节 良、恶性肿瘤的区别,良性肿瘤:分化好、细胞无异型,呈膨胀性生长或外生性生长,生长慢,不转移,切除后不复发。 恶性肿瘤:与良性肿瘤相反;但也并非绝对,如基底细胞癌,仅发生局部浸润性生长却不发生转移。恶性肿瘤也有继续分化成熟而自愈的可能,但极罕见。,2019/8/17,良、恶性肿瘤的区别(表),区别点 良性肿瘤 恶性肿瘤 分化程度 分化好,异型性小 分化差,异型性大 核
20、分裂象 无或少, 多见, 无病理性核分裂 像 有病理性核分裂 像 生长速度 缓慢 较快 生长方式 膨胀性生长,有包膜, 浸润性生长,无包膜, 与周围分界清,可推动 与周围分界不清,不易推动 继发改变 很少出血、坏死 常有出血、坏死、溃疡 转移 不 常有 复发 很少 常常 对机体影响 较小, 较大,除压迫、阻塞外, 主要为局部压迫、阻塞 还有出血 、感染、恶病质,2019/8/17,交界性肿瘤(borderline tumor),生物学行为介于良性与恶性之间的肿瘤称交界性肿瘤,有局部复发的倾向,具潜在恶性。 如:腮腺多形性腺瘤、泌尿道乳头状瘤、骨巨细胞瘤、鼻腔的内翻性乳头状瘤、卵巢浆液性乳头状囊
21、腺瘤。 瘤样改变(tumor-like lesions),2019/8/17,第 十 节 癌前病变、非典型增生和原位癌 precancerous leison atypicalhyperplasia,dysplasia carcinoma in situ,2019/8/17,一.癌前病变,潜在癌变的良性病变,长期不愈可能转为癌,并非所有的癌前病变都转为癌。 常见癌前病变有几种: 1.大肠腺瘤有家族史,可癌变 2.乳腺纤维囊性病: 40岁左右的妇女常见,表现为乳腺小叶导管和腺上皮细胞的增生和导管囊性扩张。伴有导管内乳头状增生者易癌 3.慢性胃炎伴肠上皮化生 4.慢性溃疡性结肠炎 5.皮肤慢性溃疡
22、 6.粘膜白斑:鳞状上皮过度增生和过度角化,常见于食管、口腔。,2019/8/17,Familial polyposis,2019/8/17,2019/8/17,2019/8/17,2019/8/17,口腔粘膜白斑,2019/8/17,二.非典型增生(异型增生) (dysplasia. atypical hyperplasia),增生的细胞有异型,排列紊乱,但还不足以诊断为肿瘤的病变。 被覆上皮、腺上皮 按异型程度和或累及范围,分三级 级(轻度) 级(中度) 级(重度),2019/8/17,2019/8/17,2019/8/17,三.原位癌(carcinoma in situ),指粘膜上皮或表
23、皮层内全层细胞癌变,但未侵破基底膜的一种早期癌。 部位:宫颈、食管、皮肤及乳腺(小叶原位癌),2019/8/17,目前,较多使用上皮内瘤变概括非典型增生和原位癌:轻度非典型增生上皮内瘤变级 中度非典型增生上皮内瘤变级 重度非典型增生+原位癌上皮内瘤变级 例如子宫颈上皮内瘤变,英文缩写叫CIN 包括CIN 级, CIN 级, CIN 级.,2019/8/17,第九节 常见肿瘤举例,由被覆上皮和腺上皮发生的肿瘤 最为常见,约占80%左右。 包括良性上皮肿瘤和恶性上皮肿瘤,一、上皮性肿瘤,2019/8/17,乳头状瘤(papilloma),部位: 被覆上皮,如鳞状上皮、尿路上皮和腺上皮 镜下: 乳头
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