胸痛的诊断与鉴别诊断.ppt
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1、胸痛的诊断与鉴别诊断,薛伟珍 太原市中心医院心脏中心,急性胸痛诊断思路,病史、体格检查、辅助检查(ECG、胸片、心肌损伤标志物等) 区分胸痛系心源性(冠状动脉)或非心源性 危险分层,常见的高危胸痛,高危心源性疼痛:急性冠脉综合征(UAP、AMI) 高危非心源性疼痛:主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸,胸痛诊断的七要素,疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的发生与持续时间 疼痛的诱发因素 对治疗的反应 牵涉痛与伴随症状 危险因素评估及即往病史,心源性胸痛的评估,血清标志物检测(TNI、MYO、CK-MB) TNI是急性心肌缺血独立危险预报因子 CRP检测在胸痛患者危险评价 UCG:节段室壁运动不良(心肌缺血
2、敏感性85%、AMI92) 核素:心肌缺血或梗死6小时后 若胸痛经动态观察ECG等无变化,考虑非心源性胸痛,心绞痛,疼痛部位在胸骨上、中段,少数在心前区或剑突下 放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指 亦可放射到颈、咽、下颌及乳突 疼痛性质为紧缩压榨感,闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛,偶有濒死样恐惧,迫使患者立即停止活动,疼痛持续时间约1-5分钟,休息或含服硝酸甘油后13分钟内可缓解症状 常因用力、劳累、饱食、寒冷、情绪激动等诱发 发作时心电图检查可见ST段压低和T波改变 心肌损伤标志物无改变,急性心肌梗死,胸痛的性质和部位与心绞痛相似,但较剧烈而持久,持续时间达数小
3、时至数日,休息或含服硝酸甘油不能缓解 常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等 心电图和酶学检查有相应的特异性演变,主动脉夹层,本病多见于40岁以上的男性,多有高血压和动脉粥样硬化病史。 突发性撕裂样或刀割样胸痛,向胸前及背部放射,随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部,极为剧烈 疼痛的高峰一般早于急性心梗 硝酸甘油、镇痛药等常无效 虽有休克征象,但血压仍较高,即使血压一度下降,但在2448小时内又复上升至很高,可伴有其他系统的表现(三大症群) 有关脏器供血不足 夹层形成的压迫症状 夹层向外膜破裂穿孔,头臂或锁骨下动脉上肢血压差异 冠状动脉急性心肌梗死
4、肠系膜上动脉腹痛、腹泻、肠坏死、血便 肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰 椎动脉对侧偏瘫、同侧失明 颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕 支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难 食道迷走神经受压吞咽困难 破入心包心包积血、心包填塞、猝死 破入胸腔胸腔积血、左侧多见 破入食道呕血,主动脉夹层的病因 高血压 195/237 71.4% 主动脉粥样硬化 62/237 22.7% 马凡氏综合征 31/237 11.3% 外伤或手术 15/237 5.5% 妊娠晚期 7/237 2.5% 动脉炎 1/237 主动脉内膜结核 1/237 0.4%,肺栓塞,体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环,堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞
5、 由于肺栓塞或肺血栓形成,引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。 常见诱因:DVT、心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤、经济舱综合征,肺总动脉的一支堵塞,可胸痛、昏厥、休克而猝死 仅肺动脉分支堵塞,则症状轻重随血管堵塞的大小而不同,主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀 疼痛可为刺痛、绞痛,部位在胸骨后,向肩部放射,随呼吸加剧,同时伴有发热、咳嗽、咯血,白细胞增高与AST升高 检查病变部位有浊音,并可听到胸膜摩擦音,诊 断,D-Dimer初筛 ECG:SIQIIITIII少见,V1- ST-T改变 血气分析 X线摄片见梗死部位呈楔形致密影,底边近胸膜,尖端向肺门,亦可为圆形或多发性小片状影 选择性肺
6、动脉造影和放射性核素扫描可确诊,自发性气胸,胸痛的特点: 胸痛骤然发生 胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处 有时向同侧肩、背或上腹部放射 疼痛随深呼吸而加剧,常伴气促、干咳和进行性呼吸困难,严重者可发绀和休克,但无全身中毒症状 胸部X线检查可确诊,颈椎病,颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛,疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致,无ECG改变,疼痛持续10余分钟数小时,硝酸甘油无效,X线检查确诊,主动脉瓣病,主动脉瓣狭窄和 (或) 关闭不全均可引起心绞痛样发作 主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可诱发疼痛,服用硝酸甘油可使症状加重,偶可引起昏厥,主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸痛,持续数分钟至1小时以
7、上 发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加快等 心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和 (或)舒张期杂音 超声心动图有助于诊断,胆道疾病,胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛,也可出现类似心绞痛样发作(胆心综合症) 疼痛多在高脂饮食后发生,自胃脘部放射至右季肋及右肩,部分患者伴有黄疸及发热 值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病,不少患者两者兼有,并可因胆绞痛而诱发心绞痛,心脏神经官能症,病人多为青年及中年人,女性较多见 胸痛主要为短暂的 (几秒钟) 刺痛或较久的 (数小时) 隐痛 可有气闷或呼吸不畅,喜长出气,或作叹息性呼吸,但无闷痛或较明显的压迫感 胸痛部位多在心尖、乳房下,或常有变动,痛点可指,症
8、状多出现于疲劳过后,而不在活动或激动时,轻体力活动后反感舒适 硝酸甘油无效,或在10多分钟后才“见效” 患者易激,可伴头痛、眩晕、心悸、疲乏等神经衰弱症状 ECG几乎无正常:非特异性 应在除外器质性胸痛的基础上诊断,食管疾病,如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等,所引起的胸痛的共同特点是: 疼痛常位于胸骨后 疼痛多在吞咽时发作或使之加剧 常伴有吞咽困难 食管的胸痛和劳力无关,急性胸膜炎,多由感染所致:特异性非特异性 在胸膜炎的早期为干性(纤维蛋白性)胸膜炎 胸部出现尖锐刺痛或撕裂痛 疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近 可伴有咳嗽、呼吸浅快 深呼吸或咳嗽时加剧 患侧呼吸
9、运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音,当出现渗出性胸膜炎时,胸痛不如干性时烈,疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显,代之以胸腔积液体征 膈胸膜炎可引起下胸疼痛,常向肩部、心前区或腹部放射,可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患,常见情况:,误为颈椎病:伴头晕、肢体发麻 误为牙髓炎:牙疼、下颌疼、左颊疼痛 糖尿病:无痛性心肌缺血、胸痛不典型 老年人:以呼吸困难、CHF为表现,误区一:,对不典型胸痛的临床表现认识不足,造成漏诊,胸痛诊断评价的常见误区,误区二:,对“类似” 心绞痛的病变鉴别不慎,造成误诊,心脏神经官能症更年期综合症 消化系统疾病:反流性食管炎,食管裂孔疝等 老年性钙化性主动脉瓣狭窄:心搏出量
10、减少,冠脉灌流不足 肥厚型心肌病:可有胸痛、ST-T改变 带状疱疹:先疼痛,后出疹,早期确诊困难,常见情况:,非特异性ST-T改变:忽视动态变化 早复极综合征:ST段呈J点抬高或弓背向下抬高,误区三:,对辅助检查未能正确分析应用,尤其ECG,造成误诊,常见情况:,肥厚型心肌病:类似心绞痛症状,ECG可有ST-T改变,UCG有助于鉴别 肺栓塞:明显胸痛,多有静脉栓塞病史,典型ECG变化出现晚,胸片、肺通气灌注等有助于鉴别,误区四:,对特殊疾病认识不足,造成误诊,对策:,详问病史仔细体检必要的辅助检查,包括ECG(静息、运动),UCG,B超,X线等 科学的临床思维方式,避免定向思维,先入为主,只重
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- 胸痛 诊断 鉴别
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