胸科手术的麻醉AnesthesiaforThoracicSurgery课件.ppt
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1、,胸部手术的部位,呼吸,循环,消化,肺 纵隔 胸壁,心脏 胸内大血管,食管,第一节 剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响,一 剖胸和侧卧位对呼吸的影响,肺萎陷 lung collapse,由于大气压力的作用空气进入该侧胸腔,胸腔内负压消失,肺的弹性回缩使该肺部分萎缩,致肺的通气和气体交换面积急剧减少,可达正常面积的百分之五十左右,反常呼吸paradoxical respirations,剖胸侧肺的膨胀与回缩动作与正常呼吸时完全相反,称为“反常呼吸”,纵隔摆动mediastinal shift,大气压力除使开胸侧肺萎陷外,并将压力传向纵隔及对侧肺使之受压而体积缩小,纵隔则在大气压力的作用下被推向对侧,造
2、成纵隔位移,在吸气时健侧的负压增大,纵隔移向健侧;在呼吸时健侧肺内压力为正压,胸内压的负压值也减小,纵隔又推向剖胸侧。如此左右来回摆动称为“纵隔摆动”,开胸后肺萎陷,反常呼吸与纵隔摆动,special consideration,lateral decubitus position,open pneumothorax,one-lung ventilation,PHYSIOLOGICAL CONSIDERATIONS DURING THORACIC ANESTHESIA,Thoracic surgery requires special consideration lateral decubit
3、us position opening the chest the frequent need for one-lung ventilation.,开胸对循环的影响主要表现 心排出量降低、心律失常,其原因为:,b.剖胸侧肺的萎缩使该侧肺血管的阻力增加,可减少流向左心房的肺静脉血量,a.剖胸侧胸腔内负压的消失在一定程度上减少了腔静脉的回心血量,c.纵隔摆动特别是剧烈的摆动时使上下腔静脉随心脏的摆动而来回扭曲,blood flow to the nonventilated lung is decreased by hypoxic pulmonary vasoconstriction (HPV) a
4、nd possibly surgical compression of the upper lung,HPV,Factors inhibit HPV,very high or very low pulmonary artery pressures hypocapnia high or very low mixed venous PO2 vasodilators such as nitroglycerin, nitroprusside, -adrenergic agonists (including dobutamine and salbutamol), and calcium channel
5、blockers pulmonary infection inhalation anesthetics,二 侧卧位对呼吸生理的影响,仰卧使血流分布,左肺,45%,右肺,55%,平均为,60%,由坐位至仰卧位时,膈肌向胸腔移4cm (FRC下降0.8L) 侧卧位时膈肌向胸腔推移下侧上侧 全麻下FRC进一步减少0.4L,直立位时肺尖与肺底部肺泡 容积与血流的关系,侧卧、肌松控制呼吸、双侧肺通气,第二节 麻醉前评估与准备,肺部疾病大体可以分为两类:,气道阻塞性疾病,以呼吸气流速率异常为特点,如慢性阻塞性疾病,哮喘,限制性肺疾病,以肺顺应性下降为特征,肺容量减少,如各种原因引起的肺水肿,肺间质疾病以及
6、外源性原因所致者,一 麻醉前的评估,(一) 一般情况评估,吸烟,年龄超过60,肥胖,手术广泛而手术 时间在3小时以上,危险因素,吸烟,碳氧血红蛋白(CO-Hb)增加 气道易激性增加 气道分泌物增加 肺部并发症高3-4倍,老年,FEV1下降 PaO2下降 FRC及闭合气量增大 保护性咳嗽反射下降 肺部并发症增加,(二 )临床病史及特征,有无呼吸困难,有无哮喘,其发作及治疗情况,有无咳嗽,有无胸痛,有无咯痰,有无吞咽困难,体格检查,一般状况:营养 气管:受压、移位 心脏:有无心脏扩大及心肌缺血 肺功能 其他:X 线、支气管造影、CT、MRI,动脉血气分析,PaO2 肺的氧合情况 PaCO2 肺的通
7、气功能 A-aDO2 肺的换气功能,呼吸系疾病肺功能测定指标,肺功能测定与手术危险性评估,二、术前准备,停止吸烟 控制气道感染,尽量减少痰量 保持气道通畅,防治支气管痉挛 锻炼呼吸功能 低浓度氧吸入 对并存的心血管方面情况的处理,第三节 胸科手术麻醉的特点与处理,胸科手术麻醉的基本要求 单肺通气,胸科手术麻醉的基本要求,消除或减轻纵隔摆动与反常呼吸 避免肺内物质的扩散 保持PaO2和PaCO2于基本正常水平 减轻循环障碍 保持体热,消除或减轻纵隔摆动与反常呼吸,纵隔摆动与反常呼吸严重干扰呼吸,循环功能 麻醉偏浅或手术操作刺激相对强烈 病人有自主呼吸会出现剧烈的纵隔摆动 反常呼吸的程度与摆动气量
8、的大小和气道阻力成正比 应保持呼吸道通畅和有适当的麻醉深度及管理好呼吸,避免肺内物质的扩散,避免肺内物质扩散的 是:凡能吸除的物质必须吸除干净,不能吸除者则利用体位或分离、堵塞等办法使其不致扩散,原则,进行呼吸道内吸引时应注意,如麻醉偏浅,应适当加深麻醉 每次吸引的时间一般在成人不宜超过10秒 吸引间歇期内吸氧,避免发生急性缺氧 吸引负压不应超过25cmH2O 吸引管外径不超过气管导管内径的1/2 吸引操作应基本符合无菌要求 吸引要及时,保持PaO2和PaCO2于基本正常水平,全麻或单肺通气要尽力缩小VA/Q比值的失调,手术全程均吸入较高浓度的氧 通气量以10ml/kg为宜 注意保持PaCO2
9、生理范围内的水平 PaCO2增高时不宜增大每次通气量 通气量过大可增加卧侧气道压及肺血管阻力,从而增加肺血流向剖胸侧肺的分布 可增加每分钟的通气频率,减轻循环障碍,剖胸后该侧胸腔内负压消失 腔静脉的回心血量减少 适当增加输液量和维持稍高的中心静脉压 (接近于术前),应该注意,禁食,适当较快输入 一定量的血液,保持体热,剖胸体热的丧失远较腹腔手术时为强烈 注意体温监测,尤其对术时较长的病例特别是小儿病人 可用变温毯保温 用加热器加温输入液体和血液,Carlen与White双腔管,DOUBLE-LUMEN BRONCHIAL TUBES,All double-lumen tubes share t
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