病理生理学17-多器官功能障碍综合征.ppt
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1、第十七章 多器官功能障碍和衰竭 multiple organ dysfunction syndrome MODS 一、概述 (一)概念 MODS: 严重创伤、烧伤、大手术、休克和感染等过程中,在短时间内同时或相继出现两个或两个以上的器官功能损伤,以致不能维持内环境稳定的综合征。 MSOF:指MODS发展到严重阶段,体内多系统器官功能严重受损以致衰竭的综合征。,MOF在高危人群中的发病率约6%7%,发病急,进展快,死亡率高,从30%100%不等,平均约70%,呼衰和肾衰对死亡率的影响较大,死亡率随衰竭器官的数量增加而增加。 单个器官衰竭的死亡率为15%30% 2个器官衰竭的死亡率为45%55%
2、3个器官衰竭的死亡率为80% 4个以上器官衰竭很少存活。 MOF是监护病房,外科和创伤病人死亡的重要原因,占外科ICU死亡病例的50%80%。,历史概况,年 代 作 者 命 名,1973 Tilney等 序贯性系统衰竭,1975 Baue 多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭,1976 Eiseman等 多器官衰竭(MOF),1976 Border等 多系统器官衰竭 (MSOF),1986 Schieppati等 多器官系统不全综合征,1988 Demling等 创伤后多系统器官衰竭,1991 ACCP/SCCM 多器官功能障碍综合征 (MODS),1995 全国危重病学术会议 多器官功能失常综
3、合征,MODS区别于其它器官衰竭的临床特点,1.MODS患者发病前器官功能良好,发病中伴应激、SIRS;,2.衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官;,3.从最初打击到远隔器官功能障碍,常有几天的间隔;,4.MODS的功能障碍与病理损害在程度上不一致, 病理变化没有特异性;,5.MODS病情发展迅速,一般抗休克、抗感染及支持治 疗难以奏效,死亡率高;,6.除非到终末期,MODS可以逆转,一旦治愈,不留后遗, 不会转入慢性阶段。,(二)判断标准 目前尚无统一标准,各家根据自己的经验提出各自的标准,比较共同的有如下方面: 1.肺衰竭:ARDS,患者有明显呼吸困难PaO2177mol/L(2mg/
4、100ml)。 3.肝衰竭:黄疸或肝功能不全, 血清总胆红素34.2 mol/L(2mg/100ml),血清ALT、AST、 LDH、AKP在正常值上限的两倍以上,有或无 肝性脑病。 4.胃肠道衰竭:发生胃肠粘膜应激性溃疡,内镜证实胃粘 膜有浅表溃疡或出血,患者可突然呕吐, 溃疡出血24h内需输血1000ml以上才能维 持心肺功能。,5.心功能衰竭:突然发生的低血压,CI1.5L/min/m2,对 正性肌力药物不起反应。 6.凝血系统衰竭:血小板50109/L,凝血时间和部分 凝血活酶时间延长达对照的2倍以上, 纤维蛋白原200mg/100ml,有纤维蛋 白降解产物存在,临床上有或无出血。 7
5、.CNS衰竭:表现为反应迟钝,意识混乱,轻者定向力障 碍,最后出现进行性昏迷。 8.免疫防御系统功能衰竭:主要表现为菌血症或败血症。 二、病因与分型 (一)病因 MODS的病因是复合性的,易于引起MODS的因素称为高危因素。,常见的高危因素有: 多发伤、多处骨折、大面积烧伤、全身性感染、长时间低血压、大手术、体内有大量坏死组织、低血容量性休克延迟复苏、急性胰腺炎、多次输血。 以上原因可综合为感染性病因和非感染性病因两类。 1.感染 MODS病例中70%由全身性感染引起,死亡率约70%。腹腔内感染是引起MODS的主要原因。 非菌血症性临床败血症:在某些病人中发生MODS后,找不到感染病灶或血细菌
6、培养阴性,有些MODS甚至出现在感染病原菌消灭以后,因此将此类MODS称为非菌血症性临床败血症(nonbacteremic clinical sepsis),2.非感染性病因 严重的组织创伤尤其是多发伤、多处骨折、大面积烧 伤、大手术合并大量失血和低血容量性休克或延迟复苏 等情况下,经过复苏有一段时间病情稳定,而在伤后12 36小时发生呼吸功能不全,继之发生肝、肾功能不全和 凝血功能障碍。 (二)分型 1.原发性和继发性MODS 原发性:由原始病因直接作用的结果,故出现早,全身炎 症反应不显著。 继发性:原始损伤引起SIRS,过度的全身性炎症反应造 成远隔器官功能不全,所以原始损伤发生后有一
7、段时间临床表现病情稳定,然后出现器官功能不 全。,2.单相速发型和双相迟发型,1. 单相速发型(原发性):明确的损伤直接引起。,2. 双相迟发型(继发性): 并非损伤直接引起, 主要是机体异常反应的结果。,三、发生机制,尚未阐明,目前一般认为,起其发病可能与多个环节的障碍有关。 (一)全身性炎症反应失控 1.全身炎症反应综合征(SIRS) 概念:指感染或非感染病因(创伤等)作用于机体而引起的难以控制的全身性瀑布式炎症反应的综合征。,临床判断标准:1991年ACCP/SCCM讨论会上提出 T380C或T360C HR90次/分 R20次/分或PaCO24.0kPa(32mmHg) WBC1210
8、9/L或WBC 4109/L 具备以上4项中2项或以上即可判断发生了SIRS。 主要病理生理变化: 全身持续高代谢状态 高动力循环(CO,R) 以细胞因子为代表的各种炎症介质的失控性释放 发生机制:,感染、创伤、休克,内毒素、激活补体,中性、单核、巨噬C激活,炎症介质大量释放,器官组织细胞广泛损伤,发生机制:,PMN及单核吞噬细胞激活并释放炎症介质示意图,病 单核吞 TNF 、C5a 内皮C表达 促进WBC粘 因 嗜细胞 IL-1、IL-6 、PAF ICAM-1 附聚集、激活 激活 血管内皮受损 释放炎症介质 微血栓形成, C因子,自由基、 通透性 溶酶体酶 器官功能障碍 代偿性抗炎反应综合
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- 病理 生理学 17 器官 功能障碍 综合征
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