癌痛规范化治疗(1) 2.ppt
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1、癌痛规范化治疗,温州市二院 吴伟主任,概 况,全球每天至少有500万癌症患者在遭受着 疼痛折磨。 癌痛比例: 50有中度至重度的疼痛;30为难以忍受的重度疼痛 我国每年新发癌症患者180万人,癌症死亡近140万人。,疼 痛,定义 疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。,最常见的肿瘤相关症状之一,五 大 生 命 体 征,呼吸、脉搏、 血压、体温,疼痛,2000年后疼痛成为第五大生命体征已经得到世界公认,癌痛的定义和治疗的重要性,癌痛定义 癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛,通常为慢性疼痛 根据原因分为 与肿瘤侵犯相关的疼痛(78左右) 与癌症治疗相关的疼痛(10左右
2、) 与肿瘤侵犯及癌症治疗无关的疼痛(8左右),5,癌痛的定义和治疗的重要性,癌痛属于慢性疼痛,是一种疾病 对慢性疼痛应及早治疗,以防止疼痛慢性化过程进展和形成疼痛记忆,造成不必要的伤害 长期的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构,导致疼痛进展和愈加难以控制 对于患者而言,慢性疼痛可以严重影响躯体和社会功能,使患者无法参加正常的生活和社交活动,QOL严重受损 重度疼痛是急诊,NCCN指南要求:争取在24小时处理好,6,2002,10th IASP,无 痛,人与生俱来的基本状态,基本权利,基本要求我们每个人一生中都有过难以忍受的疼痛经历。 无痛简单的说就是:,无痛休息,无痛活动,无痛睡眠,疼痛
3、的临床评估,疼痛程度评估的意义: 一.了解患者的疼痛强度选择哪种止痛药 二.止痛治疗过程中判断药物剂量够不够 三.关心患者,了解睡眠情况及生活质量,疼痛评估的原则,疼痛强度的评估 评估原则 1.相信患者的主诉 2.全面评估疼痛 3.动态评估疼痛 4.综合?评估(我个人体会/中国特色?),9,疼痛评估的原则,1. 相信患者的主诉 疼痛是一种主观感受 病人自我评估为主,10,“患者说痛,就是痛; 患者说有多痛,就有多痛”,评估疼痛程度的分级法(1),简易疼痛强度分级法(VRS),0级: 无痛 1级(轻度):虽有疼痛但可忍受,能正常生活,睡眠不受干扰 2级(中度):疼痛明显,不能忍受,要求服用止痛剂
4、,睡眠受到干扰 3级(重度):疼痛剧烈,不能忍受,需要止痛剂,睡眠受到严重干扰,可伴有植物神经紊乱或被动体位,评估疼痛程度的分级法(2),数字分级法(NRS) 用0-10的数字代表不同程度的疼痛,0为无痛,10为最剧烈疼痛,让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。,0为不痛,1-3为轻度痛,4-6为中度痛,7-10为重度痛,无痛 最剧烈 疼痛,癌痛是慢性疼痛,癌症患者常伴有不同程度的疼痛,表现为持续的、漫长的甚至伴随生命终结的慢性疼痛,严重影响睡眠,干扰患者生活质量,造成心理创伤 急性疼痛是症状,对症处理,而慢性疼痛是一种疾病需要规范化治疗,疼痛规范化治疗(GPM),按照WHO及其它权威协
5、会推荐的公认的疼痛处理原则及方法,进行癌痛治疗。 用口服吗啡治疗癌痛,要像重视化疗、放疗、手术的规范治疗一样去执行。,WHO三阶梯镇痛五大原则,1.口服首选; 2.按时而非按需(prn)给药; 3.按阶梯给药; 4.按个体给药剂量滴定方法; 5.注意具体细节副作用防治。,一.口服给药,止痛药给药途径选择 1:口服吗啡:常用的美施康定片相对长效.血药浓度平稳.方便.安全 2. 舌下含服:丁丙诺啡、叔丁啡,止痛药给药途径选择,3.直肠或阴道内给药 :美施康定片与口服量效一样(1:1),可替代口服。 4.肌肉注射:急性止痛,短期对症处理,不宜长期用药。 各种途径口服首选,二.按时给药,即按照规定的间
6、隔时间给药,如每隔12小时一次,无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药,这样可保证疼痛连续缓解。 临床中很多患者疼痛时才服药,没有按时定时给药,造成疼痛控制不理想。,第一阶梯:非阿片类药物,多指NSAID药物,对轻度疼痛疗效肯定,并可以增强二三阶梯药物的疗效,有封顶效应 第二阶梯:弱阿片药物 第三阶梯:阿片类药物,以吗啡为代表,无封顶效应,3,三.按阶梯给药,三阶梯药物特点,第三阶梯用药强阿片制剂 优点 种类多、可选剂型多、无天花板效应;无器官器质性损害。 作用机制 阿片类药物与感觉神经元上的阿片受体结合,抑制兴奋性递质(可能为P物质)的释放,从而防止痛觉传入脑内。,四.个体化给药,对麻
7、醉药品的敏感度个体间差异很大,所以阿片类药物并没有标准量。国家药典指出:“吗啡无极量”。可以根据疼痛加剧不断增加剂量。 国内最大用量美施康定1500mg/日(相当于5盒每天),个体化给药四个步骤(TIME原则),Tititrate 确定初始剂量:口服吗啡控释片30 60mg/d Increase 增加每日剂量:50%100%(d1) 33% 50%(d2以后) Manage 处理突破性疼痛(即释吗啡:上次剂量的 2533) Elevate 提高单次剂量,而非增加用药次数(少数 q8h或q48h),个体化给药:美施康定滴定方案,第1天:1030mg q12h; 第2天:前次总量+前次总量5010
8、0 q12h 第3天(及以后):增加前次总量的3350,q12h 依次滴定至疼痛消失或小于3分 即逐日递增量为(mg):30 60 90 120 180 240 300 400 500,注意细节副作用防治,消化系统: 恶心、呕吐,、便秘。消化系统不良反应 除便秘为不可耐受,随用药时间和剂量具备累积效 应,其余均可短期耐受。 神经系统:镇静、嗜睡。发生率低,可耐受。 呼吸系统:呼吸抑制发生率极低。,注意细节副作用防治,恶心、呕吐 发生率较高,一般发生于用药早期,症状大多在3-5天缓解1 (稳定患者情绪需要坚持) 引起恶心呕吐其他原因较多,如化疗、放疗、或高钙血症、脑转移应先排除 预防措施2 :
9、初用阿片类药物的第1周,如出现恶心呕吐,同时服用胃复安10-20mg预防可以减少发生率,1.癌症三阶梯止痛 指导原则 第二版 2002 2.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, adult cancer pain,V.1.2008,注意细节副作用防治,出现恶心呕吐: 治疗:用胃复安10-20mgQ8h;或氟哌啶醇片(2mg/片)1mgBid (有效缓解恶心、呕吐); 必要时用加用地塞米松或安定或司琼类止吐药 阿片药物的不良反应大致相同,如果积极处理都能缓解.,注意细节副作用防治,便秘 预防:预防性用药应作为常规。饮水、纤维食物、 活动、大
10、便软化剂(麻仁软胶囊2片Bid) 治疗:3天未解大便者:(刺激性泻药-番泻叶2-5g泡茶服)或车前番泻叶颗粒;可根据便秘程度联合使用(如番泻叶加麻仁软胶囊);必要时灌肠。 保持2-3天有大便,注意细节副作用防治,呼吸抑制处理: 由于阿片类药物浓度过高,抑制中枢对二氧化碳的反应。但是由于疼痛是呼吸抑制的天然拮抗剂,所以呼吸抑制极其罕见。 常见为呼吸缓慢,小于8次/分钟才需要处理: 纳洛酮0.4mg+NS10ml iv 0.5ml/2min.或纳洛酮0.8mg+NS250ml 静滴,呼吸稳定即减量或逐渐停纳洛酮。,阿片药物不良反应的理解,如上不良反应是所用阿片药物的共性(影子效应) 便秘.恶心.呕
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