项目五医疗文件书写技术.ppt
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2、 5.按要求分别使用红、蓝钢笔或规定签字笔书写。,襄樊职业技术学院医学院,医疗与护理文件的保管要求,门诊病历 住院病历 1.住院期间病历 2.出院和死亡后的病历,襄樊职业技术学院医学院,病历排列顺序,1.体温单 2.医嘱单 3.入院记录 4.病史及体格检查 5.病程记录,住院期间病历排列:,6.会诊记录 7.各种检验和检查报告 8.护理记录单 9.住院病历首页 10.门诊病历,襄樊职业技术学院医学院,出院病历排列:,1.住院病历首页 2.出院或死亡记录 3.入院记录 4.病史及体格检查 5.病程记录,6.各种检验和检告单 7.护理记录单医嘱单 8.体温单 9.门诊病历交还患者,病历排列顺序,襄
3、樊职业技术学院医学院,技术5-1 体温单的绘制,体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况,如出入院、手术、分娩、转科、或死亡时间,大便、小便、出人量、血压、体重等,住院期间排在病历最前面,以便于查阅。,襄樊职业技术学院医学院,眉 栏(heading part),技术5-1 体温单的绘制,襄樊职业技术学院医学院,40-42横线之间相应时间栏内填写,技术5-1 体温单的绘制,襄樊职业技术学院医学院,体温、脉搏曲线的绘制,技术5-1 体温单的绘制,襄樊职业技术学院医学院,底栏,技术5-1 体温单的绘制,襄樊职业技术学院医学院,技术5-2 医嘱的处理方法,襄樊职业技术学院医学院,长期医嘱,技术5
4、-2 医嘱的处理方法,襄樊职业技术学院医学院,临时医嘱,技术5-2 医嘱的处理方法,襄樊职业技术学院医学院,备用医嘱,1.长期备用医嘱(prn): 指有效期在24h以上;必要 应用,由医生停止医嘱后失效。 2.临时备用医嘱(sos): 仅从医生开写时起12h内有效,过期未执行则失效,需用红笔在该项医嘱栏内写“未用”两字。,技术5-2 医嘱的处理方法,襄樊职业技术学院医学院,重整医嘱,1.患者原医嘱项目太多、需重整医嘱时。 2.当患者转科、手术、分娩时、也需重整嘱。,技术5-2 医嘱的处理方法,襄樊职业技术学院医学院,注意事项,1.医嘱必须经医生签名后方为有效,一般情况下不执行口头医嘱。,技术5
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