系统综述SystematicReviewP.ppt
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1、系统综述 Systematic Review,华山医院 王倩,定义,针对具体临床问题 系统全面地收集临床研究文章 用统一的创科学评价标准、筛选出符合质量标准的文献 用统计方法进行综合,得到定量结果 及时更新,重要性,由专业人员定期对相关临床研究进行严格总结 临床医师能更快、更准确、更方便地了解最新医疗措施,指导临床实践,提高医疗质量 结论更真实、可靠,被推荐为疗效评价的金标准 为临床治疗实践提供可靠依据 为临床科研提供立题依据,避免重复研究,综述的类型,叙述性的文献综述 系统综述,叙述性的文献综述,综合性描述,反映过去、现况、发展方向 选题: 近年有较大进展的某一专题 存在较多争议的某一专题,
2、需要加以归纳整理,并提出一些作者自己的观点。,叙述性的文献综述:格式,前言: 撰写综述的理由、目的、意义、背景 正文 对论述的问题分析归纳,按时间顺序纵向描述或按国际、国内横向论述或纵横结合 总结 得出结论,指出有待解决的问题,系统综述与传统综述的共同点,目的 提供新知识和信息,让读者在短时间内了解某专题的研究概况和发展方向 获得解决某一临床问题的方法 回顾性、观察性 均可能存在系统偏倚和随机错误,不同点,减少偏倚程度的不同,传统的综述,作者的观点有一定倾向性 缺乏统一的检索方法 筛选文献没有严格的统一的标准 对原始文献的质量考虑较少 定性总结 结论可能不完整 重复性一般较差,系统综述,针对具
3、体临床问题 收集所有的文献 根据科学标准评估,删除无科学性文献,并在讨论中说明 将符合条件文章的结果加以定量综合 格式与论著相同,作为论著发表的,系统综述的格式,题目 摘要:结构式 前言 方法 文献检索、研究的选择、质量评估 数据摘录、研究特征、数据定量综合方法 结果 描述研究特征、数据定量综合 讨论,系统评价的步骤与方法,步骤,1. 提出问题 2. 确定系统综述目的,制定计划书 3. 检索并选择研究 4. 对纳入的研究进行质量评价 5. 收集资料 6. 分析、形成结果 7. 解释结果 8. 系统综述的改进与更新,步骤1: 提出并形成系统综述的问题,科学性、临床意义 可能得到回答 问题的构成要
4、素:简明、准确、具体 研究对象 干预类型 评价的结局,“在中度哮喘的成年病人中,与中等剂量的类固醇喷雾治疗比较,salmeterol喷雾治疗对控制症状和预防远期肺损害的效果如何?“,步骤2: 系统综述研究方案(1),研究背景 临床问题的重要性、意义 需要解决的问题 以往的系统评价、是否存有争议 目的 解决有矛盾的证据 回答一些尚无确切答案或有多种不同的解释的问题 最终目的是概括并帮助人们正确地理解证据。,系统综述研究方案(2),制定检索策略 选择合格文献的标准(纳入标准) 评价文献质量的方法 收集和分析数据的方法 结果的分析和报告,系统综述研究方案(3),Cochrane协作组将对研究方案进行
5、评审、修改并提出反馈意见。 研究方案将在Cochrane系统综述数据库中发表并接受来自用户的评论或批评,步骤3: 检索和收集文献,制定检索策略,进行全面的、系统的检索 检索方法、数据库 主题词 研究类型,检索和收集文献,证据的来源 研究原著 系统评价报告 实践指南 其他针对治疗指南的综合研究证据 专家意见,收集证据的途径,期刊、电子光盘检索 参考文献目录 与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献,如学术报告、会议论文、毕业论文等 个人通信 电子数据库,选择研究,按照纳入标准 研究设计类型 样本量 要求两人独立进行评估 不一致时由第三者或双方讨论协商解决,步骤4: 评估研究的质量,为什么要评估证据
6、的质量?,大多数干预措施的效果不是非常显著,有的甚至可对病人造成伤害。,研究的质量,内部真实性 该研究结果是否真实可靠? 外部的真实性 是否有推广价值,能否应用于临床病人? 是否要改变我的临床实践?应怎样做?,内部的真实性,研究的科学性 临床试验中的误差:随机误差、系统误差 系统误差即是偏倚 选择偏倚 测量偏倚 混杂偏倚,试验的外部真实性,实用价值: 研究结果在多大程度上可应用于其他环境 取决于纳入试验病例的特征、研究背景、试验的治疗方案以及评估的结局 质量评估应包括试验的外部真实性 如果内部真实性有问题,评价外部真实性就毫无意义,证据的强度等级,系统综述和 Meta-分析 有明确结论的RCT
7、 如:可信限范围不包含临床意义的临界值 未得到明确结论的RCT 如:点估计值提示有临床意义,但可信限范围包含了临界值 队列研究 病例对照研究 横断面研究 病例报告,不同的临床问题需要不同的研究设计,各种研究设计的系统综述和Meta分析,QUOROM声明:RCT的Meta分析 Lancet,1999,354(27):1896-1900 CONCENSUS声明:观察性研究的Meta分析 JAMA 2000,283(15):2008 诊断试验评价 Meta-analytic methods for diagnostic test accuracy J Clin Epidemiol. 1995 Jan
8、;48(1):119-30; Systematic reviews to evaluate diagnostic tests Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001 Mar;95(1):6,提供临床治疗证据的研究类型,非系统性临床观察研究 生理学实验 非随机临床试验 随机对照临床试验,非系统性临床观察研究,临床医生对疾病的非系统性观察 病例报告 病例分析 专家评论 无对照、样本量小 存在较大的偏倚,生理学实验,生理学实验往往与临床结果有较大的差异,动物实验更不能等同于人体 例 降低体温可抗御大脑损害 -阻滞剂减弱肌力的效应,与该药能降低充血性心衰病人的病死率
9、,非随机研究,治疗组和对照组之间预后因素分布的差异 由医生决定给予治疗可造成偏倚 通过配对等方法可减少各干预组之间的差异、控制该混杂因素,但对于未能识别的混杂因素,仍可能影响结果。,随机对照临床试验,随机临床试验是最严格的方法 其他设计类型的结果可能存在偏倚 随机试验也可能存在受偏倚的影响,对其方法学质量进行评价是必要的。,随机对照临床试验的三大要素,设立对照组 随机分组 方法:简单随机化、区组随机、分层随机 编盲(Allocation concealment) 双盲(Double blinding) 外观一致的对照药或安慰剂 双盲双模拟(double dummy) 开放试验、单盲,随访,退出
10、和失访 已纳入的病例发现不符合纳入标准 出现药物副作用的病例 对分配的治疗不依从的病例 治疗意愿分析(intention-to-treat analysis) “最差情况”分析(worst-casescenario),系统评价中对RCT质量评价内容,研究的质量 随机分组、方法、编盲 盲法;双盲、单盲、开放性 随访:病例是否完整 分析方法 影响结果解释的因素 偏倚的来源,对研究质量的处理,排除质量低的研究,但有排除产生真实性结果研究的危险 纳入低质量的试验同时探讨质量高低对效应估计值的影响 用敏感性分析探讨排除低质量研究对系统评价结果证据强度的影响 使用Meta回归模型 累积性Meta分析,运用
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