神经外科neurosurger手术麻醉.ppt
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1、神经外科neurosurger 手术麻醉,麻醉科 岳云,手术范围,清除各种原因所致的颅内血肿 intracranial hematoma 切除脑的病变部位 姑息性降低颅内压,脑血流量 cerebral blood flow CBF,自动调节 脑血流量不随平均动脉压变化而变化 化学调节 动脉血PO2成反比 PCO22580 mmHg正比 代谢调节 H+浓度 细胞外K+Ca2+浓度 腺苷 血栓素 神经调节,脑灌注压CPP,平均动脉压-颅内压100mmHg 范围50150mmHg,脑代谢cerebral metabolism,脑代谢率=3mL/100g.min 20% 全身耗氧量 脑组织对缺氧的耐受
2、性极差,颅内压 intracranial pressureICP,颅内的脑脊液压力70200 mmHg 颅内容物 神经组织(86%) 脑脊液(10%) 血液(4%),麻醉对脑血流 脑代谢 颅内压的影响,脑血流量 脑代谢 颅内压 血管活性药 单胺类 大剂量 降压药 罂粟碱 吸入麻醉药 安氟醚 异氟醚 七氟醚 ?,静脉麻醉药,脑血流量 脑代谢 颅内压 硫喷妥钠 依托咪酯 咪达唑仑 氯胺酮 芬太尼 丙泊酚 ,肌松药,脑血流量 脑代谢 颅内压 琥珀胆碱 泮库溴铵 ? 阿曲库铵 - - - 维库溴铵 - - - 利多卡因 过度通气低温 ,颅内高压acute intracranial hypertensi
3、on的常见原因,颅内占位性病变 如颅内血肿 肿瘤 脓肿 脑体积增加 如脑损伤 炎症 中毒 缺血缺氧 脑脊液分泌和吸收失调 如脑积水 颅腔狭小 如狭颅症 颅底陷入症 脑血流量增长 如恶性高血压输液过量 头位缺氧二氧化碳蓄积均可使颅内压升高 麻醉药物扩张脑血管增加脑血流 颅压升高,颅内高压的症状,头痛headache 恶心nausea 视神经乳头水肿papilledema,颅内高压的处理,利尿剂和液体限制 渗透性利尿药 甘露醇 袢利尿药 呋塞米 人体白蛋白 皮质激素地塞米松 过度通气 降低静脉压 脑血管收缩药的应用 降低脑温 减少脑脊液容量 手术减压,麻醉前评估和准备,神经系统检查 水电解质紊乱
4、了解全身状态 术前用药,确定麻醉方案,病变部位 手术方式 病人情况,麻醉药与麻醉方法,吸入麻醉药 异氟醚 静脉麻醉药 依托咪酯咪达唑仑 芬太尼丙泊酚 肌松药 维库溴铵 阿曲库铵 局麻 局麻 静脉 气管插管全麻 静吸复合,颅脑craniocerebral 手术麻醉的注意事项,控制颅压麻醉平稳 呼吸通畅 避免乏氧CO2蓄积 应用脱水药和皮质激素 选择合适的呼吸方式 自主呼吸 辅助 过度通气 低温和控制性降压 体位和手术操作的影响 严格掌握输血输液量 加强麻醉期间监测 注重术后护理,颅脑损伤craniocerebral injury 手术的麻醉处理,包括范围-软组织开放性损伤 脑实质损伤 颅骨骨折
5、颅内血肿 患者特点-多数处于昏迷状态 病史不 清 饱胃误吸较多 舌后坠呼吸道易阻塞,麻醉处理,加强监测 支持呼吸 处理颅高压 控制躁动 麻醉平稳 避免休克 并发症处理,后颅凹cranial fossa 手术的麻醉处理,包括范围-小脑肿瘤 小脑脓肿 小脑血肿 听神经瘤 患者特点-患者状态较差 (老年) 手术特点-邻近生命中枢 难度大 体位特殊(坐位)气栓 肺梗塞 神经反射 (三叉和迷走),麻醉特点,手术时间长 麻醉药易蓄积 苏醒延迟 不宜过早拔管,脑血管cerebral vessels 手术的麻醉处理,包括范围 出血性 高血压动脉硬化 颅内动脉瘤 脑动静脉畸形 缺血性 脑血栓 脑栓塞 患者特点-
6、起病急 常并有高血压 手术特点- 出血多 麻醉特点-维持血流动力学稳定控制性降压,垂体瘤hypophysoma 手术的麻醉处理,包括范围-垂体肿瘤 患者特点-垂体功能亢进或低下 激素紊乱 麻醉特点-亢进 插管困难 低下 补充激素 麻醉耐受差,脑膜瘤meningeoma 手术的麻醉处理,患者特点-病史长 状态差 手术特点- 出血多 麻醉特点-维持血流动力学稳定 控制性降压,脊髓spinal cord手术的麻醉处理,包括范围-脊髓肿瘤 脊髓外伤 脊髓受压 患者特点-状态差 部分或完全截瘫 自主神经功能紊乱 低血压 麻醉特点-全麻 避免使用琥珀胆碱 颈段骨折 插管困难,脊柱手术的麻醉处理,脊柱外伤
7、颈4损伤可危及生命 气管插管呼吸机支持 外科处理减压术 维持脊髓的完整性 呼吸功能支持respiratory function support 肺不张 心血管支持heart-blood support心率慢 血管张力丧失 避免用琥珀胆碱avoid celocaine防止血钾增高 控制体温 保温自主反应增强independence response enhancing,脊柱侧弯scoliolosis,呼吸功能 呼吸衰竭低氧血症二氧化碳分压增高肺血管收缩肺动脉压力增高右心室肥厚右心衰竭死亡 术前评估循环状况 有无其他先天性疾患 麻醉处理静脉血栓 失血较多 脊髓功能监测:唤醒试验awaken tes
8、t,四肢手术的麻醉,特点,手术入路和切口繁多 肌松药的应用 骨折易于复位 末梢神经丰富 疼痛较剧烈 麻醉深度相配合 止血带的应用 防止并发症 手术次数较多 见于任何年龄 术后并发症(深静脉血栓 感染) 石膏固定较多 不宜过早停用全麻药物 防止骨折错位或皮瓣变位 术后阵痛良好,病情评估,高龄病人易合并高血压 冠心病肺部疾病pulmonary disease 畸形性骨炎osteitis deformans 类风湿Rheumatoid 头颈椎活动受限 插管困难 紧急处理多见many first aid 详细了解病史 气道分级与评估 airway grading and evaluation,麻醉选择
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