糖尿病周围神经病变临床诊疗.ppt
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1、糖尿病周围神经病变临床诊疗规范,江苏南通市中医医院 沈 文,2,内 容 Content,定义、流行病学及分型 病因、发病机制及病理学 诊断 处理,3,定 义 Definition of DPN,糖尿病周围神经病变 (Diabetic Peripheral Neuropathies,DPN) 是指在排除其他原因的情况下,糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征。,Andrew J.M. Boulton, MD, FRCP; Diabetic Neuropathies-A statement by the American Diabetes Association; DIABETES
2、CARE, VOLUME 28, NUMBER 4, APRIL 2005,最多见为: 慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病变 也即“狭义DPN”,4,DPN概述,渐进、隐匿的过程 病理改变与症状严重程度不一致 危害 增加足部受伤的危险 影响患者生活质量(感觉异常或痛性 神经病变),5,中华医学会糖尿病学分会在1991年1月2000年12月对24,496例DM患者的分析发现神经病占60.3%,1型44.9%,2型61.8%。 DM诊断10年内常有明显的临床糖尿病周围神经病变的发生,其患病与病程相关。 神经功能检查发现 60%-90% 的患者有不同程度的神经病变,其中 30%-40%的患者无症状
3、。 在吸烟、年龄超过 40 岁以及血糖控制差的患者中神经病变的患病率更高。,流行病学 Epidemiology of DPN,中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组; 1991-2000 年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析; 中国医学科学院学报 第24卷第5期,糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生,其发生率与病程和检查手段相关 近60%90%的病人通过神经功能详细检查,均有不同程度的神经病变 30%40%的人无症状,6,7,8,重要的DPN终点事件,糖尿病足病 糖尿病心脏自主神经病变(DCAN),9,10,11,12,糖尿病周围神经病变的分型 Class
4、ification of Diabetic Peripheral Neuropathy,远端对称性多发性神经病变 是糖尿病周围神经病变最常见类型 局灶性单神经病变 或称为单神经病变,可累及单颅神经和脊神经 非对称性的多发局灶性神经病变 同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变) 多发神经根病变 最常见为腰段多发神经根病变 主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状 自主神经病变 糖尿病自主神经病变(DAN)是糖尿病常见的并发症 可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。,13,急性感觉性神经病变,少见 因血糖急剧波动而致,如DKA 胰岛素治疗致血糖
5、波动过大引起者称为胰岛素性神经病变 主观症状严重、夜间加剧,客观检查无阳性发现,14,糖尿病周围神经病变的病因和发病机制 Pathogen and pathogenesis of Diabetic Peripheral Neuropathy,DPN的发病原因和发病机制尚未完全阐明 主要为代谢紊乱所导致的氧化应激、血管性缺血缺氧、神经生长因子(NGF)缺乏等 自身免疫因素、维生素缺乏、遗传和环境因素等也可能有关,15,16,糖尿病周围神经病变的病理改变 Pathology of Diabetic Peripheral Neuropathy,节段性脱髓鞘,轴突变性,常见的病理改变 是节段性脱髓鞘和
6、轴突变性,有髓鞘 神经纤维,无髓鞘 神经纤维,17,病理生理改变,18,周围神经系统简图,19,糖尿病周围神经病的诊断,1.糖尿病病史 2.周围神经病的症状和体征 3.简单临床检查 4.神经电生理检测结果 5.皮肤神经活检,20,糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,病史 糖尿病类型及病程 糖尿病家族史 吸烟史 饮酒史 既往病史 等等,21,糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,症状及体征 远端对称性多神经病变:病情多隐匿,进展缓慢。 痛性神经
7、病变 疼痛剧烈(多见于下肢),夜间明显。 除电生理检查可发现异常外,无阳性体征 周围感觉神经病变 共济失调、走路不稳如踩棉花样 四肢远端有蚁行感,或手套、袜套样感觉 周围运动神经病变 导致手指、足趾间小肌群萎缩无力,感觉神经损伤引起的障碍 感觉神经损伤导致感觉障碍,程度与受累神经纤维大小有关 细纤维受累为主 以疼痛和感觉异常为主要症状 疼痛异常表现为:钝痛、烧勺痛、刺痛、刀割样痛、撕裂痛、压缩痛或痉挛性疼痛,多在晚间加剧,常常影响患者入睡 。 感觉异常表现为:寒冷、发麻感、发木感、肿胀感、好似穿小鞋的紧缩感以及烧灼感 粗纤维受累为主 主要影响足位置觉与振动觉 表现为:走路与站立不稳,特别在光线
8、不佳的环境条件下、或者闭目时更为明显,也称之为感觉性共济失调 踩棉花的感觉、所站地面有异样的感觉,有时用手翻书都困难,甚至靠触摸来分辨手中所握物体如钱币的大小也有困难 细纤维受损较粗大纤维受损更多见, 但最常见的还是细纤维与粗纤维同时受累的混合型表现,运动神经损伤引起的障碍 表现为四肢远端的肌力减退及肌肉萎缩 症状取决于哪根神经或哪些神经受累: 控制眼球的神经损伤,患者不能将眼晴运动到那条神经所在的那侧 控制面部的神经受累,则出现眼睑下垂或者一侧面部皱褶消失,或者视力或听力会出现问题,眼睛不能聚焦引起复视,看物体有两个影 糖尿病性肌萎缩,又称近端运动神经病 以下肢近端肌无力、肌萎缩、疼痛为特征
9、 无感觉障碍 脑脊液中蛋白增高,23,24,症状及体征 2. 局灶性单神经病变:主要累及正中神经、尺神经、桡神经以及第、和颅神经,面瘫在糖尿病患者中的发生率也高于非糖尿病患者。大多数在数月后自愈。 非对称性的多发局灶性神经病变:起病急,以运动障碍为主,出现肌肉无力、萎缩,踝反射减弱,大多数会在数月后自愈。 多发神经根病变:腰段多发神经根变性发病多较急,主要见于下肢近端肌群受累,患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力,疼痛为深度的持续性钝痛,晚上为重,2-3周内出现肌肉萎缩,呈进行性进展,并在6个月后达到平台期。,糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Perip
10、heral Neuropathy,25,糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,症状及体征 自主神经病变: 心血管自主神经症状:直立性低血压,晕厥,冠脉舒缩功能异常,无痛性心肌梗死,心脏骤停或猝死。 消化系统自主神经症状:便秘、腹泻、上腹饱涨、胃部不适、吞咽困难、呃逆等。 泌尿生殖系统自主神经症状:排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、阳痿、月经紊乱等。 其他自主神经症状:如体温调节和出汗异常,表现为出汗减少或不出汗,从而导致手足干燥开裂,容易继发感染。另外,由于毛细血管缺乏自身张力,致静脉扩张,易在局部形成“微
11、血管瘤”而继发感染。对低血糖反应不能正常感知等。,26,心血管系统自主神经病变 体位性低血压 从平卧位改为站立后1分钟与5分钟各测量1次血压,若站立位收缩压较平卧位时降低30mmHg以上,则属于体位性低血压 静息时心动过速 静息时90100次/分,不受呼吸、体位改变与轻度运动影响,糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,自主神经病变,27,无痛性心梗(PMI)又称非典型心肌梗死 在整个心肌梗死过程中无胸痛症状,表现为非典型症状甚至无症状,多见于糖尿病合并冠心病患者。 原因: 由于糖尿病患者常合并周围神经病变,自主神经功能
12、障碍,心脏传入神经受损, 痛觉传导缓慢,不易感到痛觉甚至没有痛觉,在心肌缺血缺氧的情况下,继续运动,造成心肌进一步缺血缺氧,从而诱发心梗,甚至猝死。,糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,自主神经病变,28,心脏去神经支配综合征 心率固定在8090次分,对轻度活动、应激或睡眠无反应,这说明心脏几乎完全不受神经支配。 心脏去神经支配为糖尿病无痛性心肌梗死的原因之一。 一些糖尿病患者失去神经支配后对肾上腺素过于敏感乃至猝死。,糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neu
13、ropathy,自主神经病变,29,消化系统自主神经病变 食管运动失调: 胃动力瘫痪:胃轻瘫血糖控制不稳定的病人应该首先怀疑胃轻瘫的可能 幽门痉挛: 糖尿病性腹泻:间歇出现,每日可多达2030次,为大量的水泻 ,一般无腹痛。 便秘与腹泻交替出现,糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,自主神经病变,30,泌尿生殖系统自主神经病变 膀胱排尿异常: 首先是膀胱充盈感丧失,膀胱残余尿增多,容易继发尿道感染 ; 而后膀胱不能收缩,出现神经源性膀胱 性功能障碍: 50%的男性糖尿病患者,会出现阳痿,糖尿病周围神经病变的诊断 Dia
14、gnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,自主神经病变,31,糖尿病患者每年必须进行远端对称性多神经病变的筛查,常用的检查方法有:针刺痛觉、温度觉、音叉振动觉(使用128Hz音叉)、双侧大拇趾跖侧的10-g单丝压力觉以及踝反射。 每年必须至少使用一项临床检查来检测神经病变,二项临床检查可以提高诊断率。,摘自: Standards of Medical Care in Diabetes2007 American Diabetes Association DIABETES CARE, VOLUME 30, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2007
15、,糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,32,糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神经系统检查 筛查方法 痛觉:测定足部对针刺所引起的疼痛的不同反应 温度觉:根据不同温度的变化来测定足部对温度变化感觉的敏感性。 压力觉:常用Semmes-Weinstein单丝(5.07/10 g单丝)进行检测。 以双足拇趾及第、第跖骨头的掌面为检查部位(避开胼胝及溃疡的部位),将单丝置于检察部位压弯,持续1-2秒,在病人闭眼的状况下,回答是否感觉到单丝的刺激
16、,于每个部位各测试3次,3次中2次以上回答错误则判为压力觉缺失,3次中2次以上回答正确则判为压力觉存在。,10g单丝压力觉,温度觉,33,检查前的注意事项 房间温度控制在30左右,安静且放松 检查开始前患者在房间内无寒冷的感觉 检查时请避开胼胝或溃疡处 请尽量使患者说出其最真实的感觉,10g单纤维丝检查,34,几种不同外形的10g单丝,35,首先将单丝放在被检者手部(或肘部、或前额)以致于让他感觉到什么是正式检查时他应该感觉到的 检查部位如下图:,36,检查时单丝须和皮肤表面垂直放置 如下图:均匀用力使纤维变弯曲即可(此时单丝刚好对受检部位产生10g的压力),37,结果评判一 保护性感觉正常
17、每个部位能正确感知3次中的2次以上者 保护性感觉缺失 每个部位错误感知3次中的2次以上 附注:此为2007年国际糖尿病联盟之评判标准,并且单足的3点中有1点缺失即可评判为缺失,10g单纤维丝检查,38,结果评判二 保护性感觉正常 10次检查中患者能感到8次以上 保护性感觉减弱 10次检查中患者只能感到1-7次 保护性感觉缺失 10次检查中患者感到0次 附注:此评判标准为密歇根筛查量表上的标准,建立在双足采用10点检查的基础上,10g单纤维丝检查,39,糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神经系统检查 筛查方法 振动觉
18、:常用128Hz音叉进行检查。将振动的128Hz音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试3次,在病人闭眼的状况下,询问能否感觉到音叉的振动,3次中2次以上回答错误判为振动觉缺失,3次中2次以上回答正确则判为振动觉存在。 踝反射:根据踝反射情况分为亢进、减弱及正常,反映下肢深感觉的功能情况。,128Hz音叉振动觉,40,首先将音叉放在被检者手部(或肘部、或前额)以致于让他感觉到什么是正式检查时他应该感觉到的 检查部位如下图:,音叉应垂直且持续同等压力的放置在检查部位,41,注意事项 检查时不能让被检者看到音叉以及音叉的放置位置 同一部位重复检查二次,并增加一次静止音叉的检查(不振动) 如果被检者
19、在大拇趾上感觉不到振动,那么就应该在其他就近部位也重复检查(如:踝关节、胫骨粗隆),42,结果评判一 振动觉正常 被检者能正确回答3次检查中至少2次者 振动觉异常 被检者错误回答3次检查中2次者,43,结果评判二 振动觉正常 当患者不能感受到振动,而检查者把音叉放在自己示指上仍能感受到音叉振动小于10秒钟 振动觉减退 当患者不能感受到振动,而检查者把音叉放在自己示指上仍能感受到音叉振动超过10秒钟 振动觉缺失 患者未察觉到振动的存在,44,糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神经系统检查 神经电生理及形态学检查 神经
20、电生理检查神经传导功能检查(NCV) 适用于经上述检查后高度怀疑DPN但尚未确诊的患者, 可评估周围有髓鞘的粗纤维神经传导电信号的能力,若神经髓鞘、朗飞氏结、轴索病变,则检查结果异常。 通常检测正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神经等。 形态学检查 皮肤活检:为创伤性检查,多在临床研究中采用。 神经活检:为创伤性检查,多在临床研究中采用。,NCV,45,糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神经系统检查 其他诊断和评估方法 QST定量感觉检查 QST检查仪器具有多种感觉测量模式,其中轻触觉及振动觉可评估有髓的粗神
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- 糖尿病 周围神经 病变 临床 诊疗
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