第11章复合麻醉与联合麻醉.ppt
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1、第十 一章 复合麻醉与联合麻醉,目的与要求,掌握:复合麻醉的应用原则;静吸复合麻醉的方法、注意事项;全凭静脉麻醉临床应用、注意事项 了解:全麻和非全麻联合应用的优缺点和方法,概述,概念 复合麻醉 (balanced or combined anesthesia) :同时或先后应用两种以上的全身麻醉药物或麻醉技术,达到镇痛、遗忘、肌松弛、自主反射抑制并维持生理功能稳定的麻醉方法,为什么使用复合麻醉 ? 充分利用各种麻醉药物和麻醉技术的优点 减少每种药物的剂量和副作用 最大限度地维持生理功能的稳定 提高麻醉的安全性和可控性 提供完善的术后镇痛,第一节 复合麻醉的应用原则,(一)合理选择药物 (二)
2、优化复合用药 (三)准确判断麻醉深度 (四)加强麻醉期间的管理 (五)坚持个体化的原则,第二节 静吸复合麻醉,一、概述 静吸复合麻醉:对同一病人静脉麻醉与吸入麻醉同时或先后使用的麻醉方法 临床上常用的方法是: 吸入与静脉复合麻醉维持 静脉麻醉诱导,吸入麻醉维持是麻醉技术(anesthetic technique)向 麻醉艺术(anesthetic art)的升华,静脉麻醉与吸入麻醉的比较,静脉麻醉 吸入麻醉 起效、诱导 快,无兴奋期 慢,有兴奋期 镇痛作用 无 有 肌松作用 无 有 术中知晓 可有 无 术后恶心呕吐 发生率低 多见 所需麻醉设备 简单 复杂 操作可控性 差 好 环境污染 无 有
3、 代谢 代谢物有药理活性 无 个体差异 大 小 麻醉深度指标 无 MAC,二、麻醉方法,(一) 麻醉诱导 1静脉诱导法 异丙酚、咪达唑仑、依托咪酯、硫喷妥钠、 麻醉性镇痛药和肌松药 2吸入诱导法和静吸复合诱导法 小儿、气管插管困难的病人,(二)麻醉维持 1吸入麻醉: enflurane、isoflurane、 N2O 2静脉复合麻醉 如普鲁卡因静脉复合麻醉 3静吸复合麻醉 目前国内常用的方法之一,正确选择药物组合和配伍,最小剂量达到最完善的效果,毒副作用最小 必须行气管内插管 严格监测麻醉深度,遵循药物个体化原则,三、注意事项,第三节 全凭静脉麻醉,全凭静脉麻醉 (total intraven
4、ous anesthesia, TIVA ) 是指完全采用静脉麻醉药及静脉麻 醉辅助药的麻醉方法 实际上是一种静脉复合麻醉,一、普鲁卡因在静脉复合麻醉中的应用,(一) 麻醉方法 1麻醉诱导 常规使用硫喷妥钠或其他非巴比妥类静脉 麻醉药和去极化肌松药诱导 普鲁卡因全麻性能很弱,仅用作维持麻醉,普鲁卡因的应用历史 普鲁卡因复合多药静脉麻醉始于1948年 为什么普鲁卡因可用于静脉复合麻醉? 小剂量普鲁卡因对中枢神经系统表现为抑制状态, 呈思睡和对痛觉迟钝,2麻醉维持 1普鲁卡因混合液 组成: 普鲁卡因、镇静镇痛药和肌松药 常用配方:普鲁卡因、哌替啶和琥珀胆碱。500ml复合液为一单元,由5葡萄糖溶液
5、、5g普鲁卡因、l00mg哌替啶和200mg琥珀胆碱组成 突出的优点是苏醒及其迅速、无残余,复合液第一小时约需200-300ml,第二小时为l00-200ml,第三小时约l00ml 麻醉诱导后,普鲁卡因开始滴速可较快,约lmg(kgmin)左右,进入外科麻醉期后即应减慢滴速,一般的维持量为1-0.3mg(kgmin),随着麻醉时间延长而逐渐减量 术毕前15-30min可停用复合液,3.静脉普鲁卡因维持全麻的关键,硫喷妥钠诱导达中等深度 普鲁卡因滴入及时,避免“脱节” 第一小时滴入较快,以求“饱和” 以后寻求适当滴速,41普鲁卡因复合液的配方: (1) 1普鲁卡因、1氯胺酮和琥珀胆碱; (2)
6、1普鲁卡因、芬太尼和琥珀胆碱; (3) 1普鲁卡因、氟芬合剂和琥珀胆碱; (4) 1普鲁卡因、-OH或地西泮和琥珀胆碱; (5) 1普鲁卡因溶液滴注前或中,辅以冬眠 合剂等; (6) 在上述复合液中用阿曲库铵代替琥珀 胆碱。,病例1,男,56岁,63kg,在气管内插管全麻下行脑胶质瘤摘除术。术前30min肌注东莨菪碱0.3mg,苯巴比妥钠0.1g,静脉诱导给予2.5%硫喷妥钠13ml、芬太尼0.25mg、琥珀胆碱120mg,接普鲁卡因复合液静脉滴注( 1普鲁卡因250ml、哌替啶100mg和琥珀胆碱200mg),待肌颤消失经口明视下插管,但声门显露不好,经反复三次才完成插管,随后发现心跳停止,
7、血压测不清,颈动脉无搏动,当关闭复合液时,发现复合液已全部滴完。即刻静注肾上腺素1mg、安定10mg、阿托品0.5mg,并胸外心脏按压,2min后心跳恢复,心率138次/分,血压100/60mmHg,开始手术,术后病人恢复良好,无CNS并发症。,(二) 注意事项,适应证广泛 可用于头、颈、胸部、腹部、四肢和脊柱各部位的大、中型手术 负面效应 循环抑制首先表现为脉搏减细、减弱 脉压减低现象 惊厥 .术中麻醉过浅的表现及应对 脉率增速、血压上升、呼吸变浅变速、体动 增加普鲁卡因速率、静注硫喷妥钠 对于普鲁卡因过敏、严重心功能不全、房室传导阻滞、严重肝肾功能障碍、液体输入量受限、重症肌无力等病人,应
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