课件肺动脉栓塞外科治疗甘辉立首都医科大学附属安贞医院.ppt
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1、肺动脉栓塞外科治疗 甘辉立 首都医科大学附属安贞医院,本讲题之缩略语,慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH) 肺动脉血栓内膜剥脱术(PTE术),CTEPH是严重威胁患者健康的疾病; 平均肺动脉压大于40mm Hg的CTEPH患者 一年死亡率大约为70%; 平均肺动脉压大于50mm Hg的CTEPH患者 一年死亡率为90%。 2011年AHA科学声明:大面积肺栓塞和次大面积肺栓塞、髂股深静脉血栓形成以及CTEPH的处理,每一个CTEPH患者都是劫后余生 只有手术治疗才能给予他们生的希望,CTEPH病理改变,CTEPH的病理特征:六大特征,Band,CTEPH病理充盈缺损、截断征,CTEPH病理W
2、eb(网状充盈缺损),CTEPH病理Pouch Defect(袋状充盈缺损),CTEPH病理Pouch Defect (袋状充盈缺损),CTEPH病理Band (束状充盈缺损),Central type CTEPH (San Diego type I),Central type CTEPH (San Diego type I),Central type CTEPH (San Diego type II),San Diego type III,Peripheral type CTEPH (San Diego type III),MRIA与CTA的比较:提供更多信息,MRI可提供特殊信息:BAND
3、、WEB等,手术治疗CTEPH三个目的,一是改善CTEPH患者的血流动力学预防或缓解肺动脉高压所致的右心室功能受损; 二是改善CTEPH患者的呼吸功能恢复有通气而无灌注的肺组织血流; 三是预防性功能防止进行性右心功能受损或栓塞逆向延展,后者可能导致心肺功能进一步受损或死亡;防止未阻塞区域继发肺血管病变、肺小动脉重塑,这也是重要的手术指证,手术指证,纽约心脏病学会( NYHA)心功能III-IV级; 术前肺循环阻力(PVR)大于300 dynes.s.cm -5; 肺叶或肺段动脉中存在手术可及血栓栓塞性病变; 无严重的伴随疾病。,PTE手术:能完全清除病变吗?,右肺动脉主干 病因为右肺动 瘤样变
4、,血流 瘀滞。,右肺上叶动脉,右肺上叶尖前段,亚段肺动脉,第五级分支,主肺动脉至毛细 血管共有十三级 分支,手术可及 到第五级分支。 更细小分支,手 术不可及,但血 栓病变也不可及 。第六级以下分 支更多的是肺小 动脉重构,肌层 肥厚,而不是栓 塞。术后重构的 肺小动脉会逆重 构,接着右心室 也会发生逆重构 ,右心功能在术 后马上改善。,典型病例分享,第一例:极重度肺动脉高压,有可能取得良好效果,女性,45岁 CTEPH病史三年余 PVR:1300 Dsc,麻醉后手术前血流动力学,手术标本,术后即刻血流动力学,出院前,肺动脉收缩压为21 mm Hg,第二例个案:王GJ的故事,72岁,女,体重4
5、5Kg 重症肾病综合症,长期大剂量强的松导致慢性血栓栓塞性肺动脉高压 术前肺动脉压113/67(85)mm Hg 动脉血氧分压53 mm Hg,饱和度83% 2002年行肺动脉血栓内膜剥脱术,第二例个案:王GJ的故事,今年复查,82岁,体重55Kg 每天步行1500米 肺动脉收缩压44 mm Hg(Echo) 不吸氧时测动脉血氧分压72 mm Hg,饱和度94% PTE术后,还经历过化脓性胆管炎手术。,第三例个案:秦G的故事,男性, 52岁 有3 年CTEPH病史 肺动脉压127/74(97)mm Hg 肺循环阻力1747 dynes/s/cm -5 NT pro BNP 1200 ng/L,
6、第三例个案:秦G的故事,第三例个案:秦G的故事,第三例个案:秦G的故事(麻醉后),第三例个案:秦G的故事(手术标本),第三例个案:秦G的故事(术毕),第三例个案:秦G的故事,术后第四天出院 一年后复查,自述能在6分钟内上17层楼;40分钟内上一座1500米的高山,第四例个案:王HY的故事,男,38岁 5年CTEPH病史 因肾病综合症导致肺动脉栓塞 CO为3.8L/min NT pro-BNP 1585ng/dL 肺循环阻力1832 dynes/s/cm -5,第四例个案:王HY的故事,第四例个案:王HY的故事,第四例个案:王HY的故事(麻醉后),第四例个案:王HY的故事(标本),第四例个案:王
7、HY的故事(术毕),第四例个案:王HY的故事(术后),CO为7.6L/min 肺循环阻力326dynes/s/cm -5(是术前的1/5至1/6,随着时间推移还会续降) 出院时肺动脉收缩压为32 mm Hg(ECHO) 出院二周后,打电话说他能不费力地上五楼了,手术前后:右心室功能马上改善,因为后负荷过重,发生右心室收缩期停顿 ,右心室收缩期停顿的时间长短可作为 右心室功能受损的指标,这与SIQIIITIII 是一致的,二者有相关性。,术后右心室收缩期停顿马上改善, 因为心脏再不用负重前行了!,BNP的变化及右心室迅速重构,PTE术后右心室迅速重构,右心室腔 回缩,三尖瓣环缩小,此类患者大多
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