顾昕新医改的新方向.ppt
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1、1,新医改之 公立医院改革的难点,顾昕 北京大学政府管理学院教授 手机:13521280040,2,中国劳动与社会保障出版社 2008年8月 ISBN 878-7-5045-7284-4 定价: 52.00元,3,新医改的四粱八柱,四梁: 公共卫生服务体系 医疗服务体系 医疗保障体系 药品供应保障体系 八柱: 管理体制 机构运行机制 投入机制 价格形成机制 监管机制 科技创新与人才保障机制 信息系统 法律制度,4,新医改方案之公立医院改革,公立医院的改革环境 走向全民医疗保险 政府主导多元投入 公立医院改革的两条路线(医生、院长的定位) 公立医院法人化:解放医院、解放医生 公立医院行政化:
2、回归“公益性”? 公立医院中的药品使用 公立医院取消“以药养医”? 基本药物与医保用药的使用,5,公立医院的改革环境之一,走向全民医疗保险,6,走向全民医保:一箭多雕,解决“看病贵”的良方:分摊民众医药费用的风险。 促进社会公平:不再倒数第四了。 直接推动经济发展:扩大内需。 促进新农村建设:农民医疗有保障。 形成第三方购买者:改变医疗机构的行为。,7,政府主导与市场机制相结合,政府主导全民医保 商业性医疗保险全民医保:美国模式学不得 政府推进全民医保 = 医疗卫生事业的社会公益性 市场引导医疗服务 没有必要强调公立医院的“社会公益性” 国外非营利性医院中医护人员的收入并不低,8,走向全民医疗
3、保险,社会保险为主、商业保险为辅、医疗救助兜底 基本医疗保障体系 3+1模式 城镇职工基本医疗保险:城镇工作人群+离退休者 城镇居民基本医疗保险:城镇非工作居民 新型农村合作医疗:农村居民 城乡医疗救助:城乡困难人群 “积极发展商业健康保险”。 “鼓励和引导各类组织和个人发展社会慈善医疗救助”。,9,近3年医保的工作重点,扩大覆盖面:到2011年,参保率提高到90%以上。 提高筹资水平:政府补贴水平提高,民众缴费水平也提高 提高保障水平:合理控制医保基金的结余水平 城乡一体化:在有条件的地区逐步推进 农民工参保 有劳动合同者加入城镇职工医保 没有劳动合同者可选择加入城镇居民医保或新农合 医保异
4、地转移与结算:由人保部和卫生部组织各地积极探索,10,公共财政补需方,政府为老百姓参加居民医保提供参保补贴: 2010年:政府最低补贴水平从80元提高到120元 很多地方政府补贴实际上更多 政府为困难、关闭、破产的国有企业职工和离退休者:一次性缴费10年的城镇职工医保费,11,全民医保=医药市场大扩容,全民医保的最低新增筹资规模: 农村新农合: 1360亿元(160元8.5亿农民 ) 城镇职工医保: 3240亿元(2008年为2885亿,覆盖率不到60%) 城镇居民医保:1200亿元(400元3.0亿无医保城镇居民) 城乡医疗救助:100亿元 (2008年为50亿) 公费医疗:400亿元(20
5、06年为375亿) 总计: 6300亿 医保筹资的八成(5000亿元左右)将流向医疗服务和药品消费。 2007年,所有医院业务收入(看病治病)为5187亿元 医保付大头、民众付小头(自费比重大幅度降低),12,全民医保的目标,人人至少参加一种公立医疗保险 公立医疗保险:从制度全覆盖到人群全覆盖 打破身份制限制、实现城乡一体化: 公立医疗保险设立三档:金卡、银卡、蓝卡 缴费水平不同、政府补贴水平不同、待遇水平不同 民众自由选择:但至少要加入最低一档 自愿参加商业性医疗保险 医保机构的身份:参保者的经纪人 代表参保者的利益,为参保者集团购买医疗服务和用药服务 付费机制改革是新医改的核心:让医疗机构
6、关注诊疗和用药方案的性价比 以多元付费方式取代按项目付费主导的付费机制,13,医疗保险购买医药服务,“从重点保障大病起步,逐步向门诊小病延伸” 新医改方案第六条(关于医疗保障体制) “积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制,发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。” 新医改方案第十一条(关于医药价格体制) “强化医疗保障对医疗服务的监控作用,完善支付制度,积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式,建立激励与惩戒并重的有效约束机制。” 新医改方案第十二条(关于监管体制),14,付费机制改革是关键,以多元付费方式取代按项目付费制 按项目付费制 供方诱导的过度消费
7、 供方诱导的过度消费不合理诊疗、不合理用药 新医改的关键:让医疗机构关注诊疗和用药方案的性价比,15,门诊统筹:竞争性守门人制度,普通门诊采取定点首诊制 参保者自己确立定点机构,并且有权定期进行更换 确保病人选择权和鼓励医疗机构竞争 所有拥有门诊服务资格的医疗机构都可以成为定点 “社区首诊制”会导致垄断 鼓励各类医院自动下社区 大中医院可以到社区开设门诊部或综合诊所 参保者定点首诊并接受转诊享有优惠(较低自付率)。 引导“小病进社区”,16,普通门诊的购买:按人头付费,定额人头费:医保机构根据医疗机构所吸引的定点参保者,按照定点人头数定期支付一笔定额费用。 加权因子:定点参保者的年龄、慢性病结
8、构和其他因素进行加权。 按人头付费为主:其总金额必须在这些医疗机构收入总量中占较高比重(至少在60%)。 工资制和按项目付费为辅 转诊费(或专家门诊费):每转诊一次,需向接收方支付转诊费,包含在人头费之中。,17,按人头付费的三大效果,面向社区:各类门诊机构均以社区为导向 注重预防保健:六位一体终将实现 社区综合诊所的大部分收入来自固定的人头费,因此会注重定点参保者的健康维护 社区综合诊所会努力开展免疫、妇幼保健、健康教育 某些公共卫生服务可以让社区诊所承担 发展中医中药 对于非危重病人,大力采用中医中药 促进社区诊所的发展 社区诊所品牌化 社区诊所连锁化,18,大病诊疗:按病种付费,住院和专
9、科服务采取多元化付费方式 具体付费方式组合的选择由医保机构与医疗机构进行集体谈判(医疗机构协会发挥积极的作用) 或者:医保机构将付费服务外包给商业保险公司 医疗保险第三方管理的发展 新医改三年实施方案的第五条 按病种付费,或DRGs,将占主导地位 付费改革的目标: 激励医疗机构从普通门诊机构竞争更多的转诊病人。 激励医疗机构选择性价比较高的服务路线。,19,付费改革的目标,激励医疗机构选择性价比较高的服务路线。 按人头付费:鼓励预防、鼓励中医 社区“六位一体”有望实现 按人头付费:消除诱导性过度消费 按病种付费:鼓励合理诊疗方案 按病种付费:鼓励合理用药方案 激励医疗机构从普通门诊机构竞争更多
10、的转诊病人 名医院下社区 名医院开分院 品牌建设:走向连锁医疗机构,20,公立医院改革环境之二,卫生投入多元化,21,政府卫生投入增加,补需方原则的确立: “补需方”是新原则 “中央政府和地方政府都要增加对卫生的投入,并兼顾供给方和需求方 ” 补供方重点的调整:公共卫生、农村卫生、社区卫生 “新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。” 新医改方案第十条,22,补供方 养供方,公立医院的事业费不会盲目增加,人员工资不会全包 “对中医院(民族医院)、传染病院、精神病院、职业病防治院、妇产医院和儿童医院等在投入政策上予以倾斜。” “逐步加大政府投入,主要用于基本建
11、设和设备购置,扶持重点学科发展,符合国家规定的离退休人员费用和补贴政策性亏损等,对承担的公共卫生服务等任务给予专项补助,形成规范合理的公立医院政府投入机制。”,23,8500亿元新增政府投入,3年投入8500亿元,平均每年2833.33亿元支持5项新医改工作 这笔开支全部是新增的 在未来三年内,政府卫生预算开支有可能翻番 8500亿元的流向 补需方:三分之二,大约5600亿元 补供方:三分之一,大约2900亿元 财政部副部长王军新医改新闻发布会上的说明,24,3年5600亿元“补需方”,基本医疗保障体系政府补贴新增:2000亿元 城镇居民医保 + 新农合政府补贴: 1400亿元 计算公式:12
12、0元 受益者人数 11.5亿 = 1380 有些地方补贴水平要高于120元,估计至少多出20亿元 城乡医疗救助体系支出:100亿元 小计:每年1500亿元,3年共4500亿元,其中新增估计为2000亿元 困难、关闭、破产企业职工一次性参保补贴:2600亿元 城乡医保经办机构能力建设:一次性100亿元 公共卫生新增支出:900亿元: 每年280亿元(每人20元 14亿人口) 有些地方补贴水平要高,估计至少多出20亿元 小计:每年300亿元, 3年共900亿元,25,3年2900亿元“补供方”,农村医疗卫生机构: “3年支持2000所县医院建设”:2000亿元 “完成2.9万所乡镇卫生院建设任务”
13、:145亿元(2.9 万50万元) “多措并举加强农村卫生人才队伍建设”:90万村医补助 5亿元? 公共卫生服务机构: ? 城镇社区卫生服务体系: ? 中医院、传染病院、精神病院、妇幼保健院和儿童医院: ? 250亿元:以上3个领域最为保守的开支估计 普通公立医院(包括公立综合医院和专科医院) 500亿元:最多的估计,每年新增不足200亿元 2007年,所有公立医院的政府投入为417亿元 因此,未来3年公立医院的政府投入估计会稍微增加一些 在未来,政府投入最多占公立医院总收入的10%左右,26,供方投入多元化,社会资本进入的区域 沿海地区 大中型城市 社会资本进入的领域 高端服务:面向高收入人
14、群 综合医院:面向普通百姓 公立医院也可以引入社会资本开分院 连锁型社区诊所:提供“健康守门人”的服务 公立医院也可以引入社会资本开诊所 让自己的医生在自己投资的诊所中“多点执业”,27,社会资本的进入,鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业 投资多元化:“积极促进非公医疗卫生机构发展,形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。” 公平竞争的环境:“抓紧制订和完善有关政策法规,规范社会办医疗机构包括外资办医疗机构的准入条件,完善公平公正的行业管理政策。” 非营利性医院的发展:“鼓励社会资金依法兴办非营利性医疗机构。” 公立医院转制:“国家制定公立医院改制的指导性意见,积极引导社会资金以多种方式
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