糖尿病病人冠脉介入治疗进展.ppt
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1、糖尿病病人冠脉介入治疗进展,东南大学附属中大医院 马根山 教授,一、CHD与DM的关系 二、CHD合并DM冠脉病变特点 三、CHD合并DM的治疗策略 四、CHD合并DM的介入治疗 五、 CHD合并DM介入治疗的优化措施,一、CHD与DM的关系 二、CHD合并DM冠脉病变特点 三、CHD合并DM的治疗策略 四、CHD合并DM的介入治疗 五、CHD合并DM介入治疗的优化措施,Countries with the highest # of estimated cases of DM for 2000 and 2030,1. 在CHD中,DM的患病率被严重低估,多项研究表明,CHD患者中糖代谢异常普遍
2、存在。 04年9月ESC会上公布欧洲心脏调查结果2/3CHD合并IGR,此调查纳入欧洲25国,110家医疗中心4961例CHD患者。 02年在GAMI研究中首先证实,AMI在出院时,出院3个月,出院12个月测OGTT,高血糖占总人数分别为67%,66%和65%。说明AMI时高血糖,是因代谢紊乱引起持续性地血糖升高,而不是应激所致一过性血糖升高。,06年中国心脏调查结果,CHD住院患者中DM患病率52.9% IGR为20.36% 即CHD住院患者约3/4合并糖代谢异常(IGR),2. 高血糖/DM增加心血管病发生风险,众多调查研究说明:DM并发CHD的危险是无DM的24倍,而女性可达35倍。 无
3、MI史的DM患者,在未来810年发生MI危险高达20%,大约等同已患MI患者再发MI危险。 患过MI的DM患者,未来发生MI危险超过40%。,Diabetes and Cardiovascular Complications,对51735例行7年及18年随访,其结果一致,无MI的DM患者预后与有MI而无DM患者相当,芬兰East-West研究,无DM DM,致命性/非致命性MI发生率,3、CHD合并DM患者预后差,1/4 ACS病人合并DM ACS合并DM与非DM相比,合并DM院内死亡率明显增高 为期7年随诊研究,ACS不合并DM住院死亡率和6个月复合终点(死亡、MI、卒中)下降,而合并DM的
4、ACS患者保持不变 提示:治疗改善了不合并DM的ACS患者院内和6个月预后,而对合并DM的ACS预后无改善。,GRACE研究: 14国113个地区,46576例ACS,前瞻性观察研究,GAMI(Glucose Tolerance in Patients with AMI),P=0.003 心血管事件类型,糖代谢状态是MI后再发生心血管事件的强有力预测因素。,34个月随访显示糖耐量异常者较正常者,其复合终点发生率显著增高。,一、CHD与DM的关系 二、CHD合并DM冠脉病变特点 三、CHD合并DM的治疗策略 四、CHD合并DM的介入治疗 五、 CHD合并DM介入治疗的优化措施,冠脉常常是多支病变
5、,即使同一支冠脉亦是多处受累,且常常累及LM(左主干) 狭窄程度较重 病变类型常常是C型病变 病变范围弥漫,且分支及末梢小血管病变多见 闭塞性病变多,侧枝循环差,上海报道CHD合并DM232例与不合并DM 241例作冠脉造影分析比较,阜外医院曾报道选择性作PCI 1294例,行回顾分析,CHD合并DM组与不合并DM组比较 LM病变为 2.6% vs 1.7% CA双支与三支病变 32.3% vs 25.8% C型病变 34.17% vs 27.22% 以上报道表明DM合并CHD的冠脉血管基础病变较严重,这些特点提示DM患者的CHD起病较隐匿,一旦被现冠脉病变就相当严重。,一、CHD与DM的关系
6、 二、CHD合并DM冠脉病变特点 三、CHD合并DM的治疗策略 四、CHD合并DM的介入治疗 五、 CHD合并DM介入治疗的优化措施,一、药物治疗 二、CABG 三、PCI,血运重建术(PCI VS.CABG)后生存情况,BARI TRIAL,入选1829名多支血管病变的病人,接受糖尿病药物治疗的病人占19.5%(353名病人) 在没有糖尿病的1476名病人中,累计存活率两组完全一样:CABG组是86.4%,而PTCA组是86.6%。 在糖尿病人当中,CABG后病人的存活率比PTCA后的病人在临床和统计学上都有明显的优势。糖尿病人接受CABG治疗7年存活率是76.4%,而PTCA组则为55.7
7、%。 在糖尿病人亚组中,在PTCA后需要再次血管重建的比例要显著高于没有糖尿病的病人。 糖尿病病人接受了内乳动脉(IMA)搭桥术的病人的存活率比接受大隐静脉搭桥的要高。BARI试验还提示糖尿病PTCA后会增加新病变形成的机会。,BARI 2D TRAIL,把同时患有糖尿病和冠状动脉疾病(CAD)者随机(22析因设计)分为血运重建组 vs.内科治疗组和胰岛素增敏组 vs. 胰岛素供给组。 随访5.3年。 结果表明,5.3年时,与内科治疗相比,经皮冠状动脉介入(PCI)或冠状动脉旁路移植术(CABG)血运重建治疗糖尿病合并稳定性CAD并无优势;与胰岛素供给治疗相比,胰岛素增敏治疗无明显优势。,SY
8、NTAX研究结果:DM患者与非DM患者比较,SYNTAX (Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery) 试验是一项大规模前瞻性的随机、对照研究, 旨在比较左主干和(或)三支病变患者不同血运重建方式的疗效。糖尿病亚组分析结果显示,对伴有左主干和(或)3支血管病变、应用药物治疗的糖尿病患者采用紫杉醇洗脱支架(PES)行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后1年严重不良心脏及脑血管事件(MACCE)的发生率显著高于行冠状动脉旁路移植术(CABG)的糖尿病患者。然而,该试验中这个主要终点发生率的增加在很大程度上可能系再次血运重建率增加所致。,ART
9、S II TRIAL,ARTS-II试验是一个单组研究(n=607),其中包括了159例行西罗莫司药物洗脱支架PCI术后糖尿病患者,将其临床随访结果与ARTS-I试验(n=1,205,包括CABG组的96例糖尿病患者及PCI组的112例糖尿病患者)中结果进行比较。研究结果:糖尿病患者中,ARTS-II试验中患者的死亡、心血管事件及心梗的发生率较ARTS-I试验中的行PCI的患者明显降低,与ARTS-I试验中的行CABG的患者相似。,多个临床试验结果表明,对于复杂病变,CABG与DES相似甚至优于后者,而两者均优于PTCA及BMS,但CABG仍有其自身的很多问题。 如:,胸骨切开 卒中、神经系统
10、损伤 恢复期延长 出血风险、输血风险 肾衰竭 纵膈炎 心包切开术后综合症,DM患者CABG vs.PCI 仍在研究中,CHD合并DM的治疗策略,合并DM的CHD患者,药物治疗仍然有效。 血运重建的收益随患者心血管危险程度增高而增加,对于复杂冠脉病变,尤其是弥漫性病变,可以首先考虑CABG。对于非复杂病变,可以考虑行PCI治疗。 PCI和CABG各有优劣,而PCI尤其是DES仍在不断地发展中,两者的比较仍在进行中。,一、CHD与DM的关系 二、CHD合并DM冠脉病变特点 三、CHD合并DM的治疗策略 四、CHD合并DM的介入治疗 五、 CHD合并DM介入治疗的优化措施,1、DES VS.BMS,
11、SIRIUS研究纳入了1058例患者,其中糖尿病患者为279例,占26。9个月的随访结果显示病变段的再狭窄率BMS组为48.5%,SES组为17.6;TLR对照组为22.3%,SES组为6.9%,MACE对照组为23.6%,SES组7.6,均显示出统计学意义。 TAXUS IV纳入了1304例患者,其中318例糖尿病患者,占28,随访24个月,紫杉醇洗脱支架(PES)组与BMS组相对照,同样显示良好结果。 但以上两项研究均为非直接随机对照研究,也不是预设的糖尿病亚组,仅仅是研究对象中涵盖有糖尿病患者,因此,依然需要更为直接、具有说服力的研究结果来证实。,DIABETES、DECODE、SCOR
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