糖尿病的基本治疗.ppt
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1、糖尿病的基本治疗,江苏省人民医院 南京医科大学第一附属医院 马向华 ,定义,糖尿病一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征。 糖尿病因胰岛素分泌缺陷以及胰岛素作用缺陷,引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。临床以高血糖为主要共同标志,久病可引起多个系统损害。病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。,分型,1、T1DM 2、T2DM 3、特殊类型DM 4、GDM,诊断,WHO1999 典型症状 + 任一点达标 血浆血糖 空腹 服糖后2小时 DM 7.0 11.1 IGT (5.6)6.0 7.8-11.0 IFG (5.6)6.1-6.9 7.8 N (5.6)6.0
2、 7.8 IGRIGT/IFG,诊断,1、葡萄糖氧化酶法静脉血浆葡萄糖 2、无典型症状、再加一次达标,排除干扰 3、IFG、IGT 3月内二次OGTT 的平均值 4、流调FBS、诊断OGTT 5、一人符合二种时,取高者 6、有待完善,治疗,原则-早期、长期、综合、个体化 方法- DM教育、血糖滥测、饮食控制、运动治疗、药物治疗,DM治疗标准-IDF-WPR 2002,理想 合理 较差 FBS 4.46.1 7.0 7.0 PBS 4.48.0 10.0 10.0 HbA1c 7.5 BP 140/90 BMI(M/F) 1.1 1.1-0.9 4.0,药物治疗,(一)OHA 促泌剂-磺脲类(S
3、U)、非磺脲类(NSU) 双胍类(MET) 葡萄糖苷酶抑制剂(AGI) 胰岛素增敏剂(TZD) (二)INS,磺脲类,机理 胰内:INS分泌(30%残留B细胞) 胰外: 强化Ins受体及或受体后的INS的作用、减轻肝脏、肌 肉等处IR,磺脲类,适应证- 单用饮食、运动治疗无效的T2DM 对Ins不敏感者可试用 禁忌证- T1DM、严重感染、肝肾功能不全、 大手术、儿童DM、全胰腺切除术后、妊娠、哺乳、过敏等,磺脲类,付作用- 低血糖反应 消化系统反应(恶心、胆汁郁积性黄疸、肝损) 造血系统反应(WBC、粒缺、再障、血小板) 皮肤过敏(搔痒、药疹) 注意事项- 增强SU降糖作用水杨酸制剂、磺胺、
4、氨基比林、利血平、受体阻断剂 降低SU降糖作用噻嗪类利尿药、糖皮质激素,磺脲类,常用药物- 第一代:D860、氯磺丙脲 第二代:格列本脲(优降糖、消渴丸)、格 列齐特(达美康)、格列吡嗪(美 吡达、瑞易宁)、格列喹酮(糖适 平)、格列波脲 第三代:格列美脲(亚莫利、安尼平),磺脲类受体与心脏缺血预适应,缺血缺氧时,心肌上的SUR2A和血管上的SUR2B K-ATP关Ca2+ 开K通道心肌耗氧下降、血管舒张保护心血管-缺血预适应 不同的SU与不同组织的SUR结合率不同(格列本脲对SUR1、SUR2A、SUR2B都结合INS分泌、缺血预适应,而格列齐特、格列吡嗪主要结合SUR1) 目前无法证明何种
5、SU在预防CHD上更好,非SU的Ins促泌剂,机理INS分泌 K-ATP通道(与SU结合位点不同)、关K开Ca通道、Ca内流,促进Ins分泌 种类- 苯甲酸衍生物(36KDa、瑞格列奈诺和龙、孚来迪) D-苯丙氨酸衍生物(那格列奈),瑞格列奈的结合位点,瑞格列奈药代动力学,服药后时间(分钟),0,100,200,瑞格列奈浓 度 (mg/l),25,20,15,10,5,0,300,400,起效时间:030分钟 达峰时间:1小时 半衰期: 1小时,92% 经粪胆途径排出, 小于8经肾脏排出,非SU的Ins促泌剂,适应证-同SU 禁忌证-同SU 副作用-低血糖、暂时性视觉异常、胃肠道反应、ALT升
6、高、过敏,双胍类,机理 Ins受体及受体后效应 肌肉等外周组织摄取利用G 糖异生和糖原分解HGO的输出 脂肪酸的氧化 G的运转能力 IR,双胍类,适应证- T2DM ( 肥胖、单用饮食运动欠佳、单用SU 欠佳 ) T1DM ( 与Ins合用) IGT,双胍类,禁忌证-合併DKA、严重感染、肝肾心肺功能不全、心梗、手术、妊娠分娩、哺乳、慢性胃肠病、营养不良、消瘦、低血容量休克、酒精中毒、缺氧等 副作用-消化系统反应(恶心、呕吐、腹泻)、乳酸酸中毒 常用药物-苯乙双胍、二甲双胍,糖苷酶抑制剂,机理-(假四糖) 竞争性抑制小肠粘膜刷缘内的-萄糖苷酶,延迟多糖分解为单糖并影响其吸收,糖苷酶抑制剂,适应
7、证-T2DM 、IGT 禁忌证-胃肠道疾病、GDM,肝肾功能不全、孕妇哺乳、儿童慎用 副作用-消化道反应(腹胀、腹痛、腹泻,个别患者出现黄疸),低血糖(单用无、合用SU、INS可有,需G治疗) 常用药物-阿卡波糖(拜糖平)抑制-淀粉酶、伏格列波糖(倍欣)抑制麦芽糖酶、蔗糖酶,TZD,机理-高选择性激活 过氧化物酶增殖体激活受体(PPAR)外周组织Ins引起的GLUT1和GLUT4介导的葡萄糖摄取改善IR 适应证-T2DM 禁忌证-过敏、T1DM、儿童、孕妇、哺乳,慎用于肝病、心衰(2级以上),TZD,副作用- 头痛、乏力、腹泻 低血糖(与SU、Ins合用) 水钠瀦留体重增加、增加心脏负荷 RB
8、C、贫血 常用药物- 罗格列酮(文迪雅) 吡格列酮(瑞彤),胰岛素,1、种类 2、适应证 3、副作用及抗药性 4、给药技术 5、使用方法,种类,按来源-动物(猪牛)、半合成、人、 Ins类似物 按纯度-普通、单峰、单组份 按时间-超短效(诺和锐Aspart、优泌乐 lyspro) 短效(RI、CZI) 中效(NPH) 长效(PZI、UL) 超长效(detimir、 glargine) 预混(诺和灵30R、50R,优泌林70/30),各类的作用时间,开始 最强 持续 Aspart 10-20 40 35 RI 0.51 24 68 NPH 34 812 1824 PZI 34 1420 2436
9、 诺和灵30R 0.5 28 24 诺和灵50R 0.5 28 24,Ins-超短效,28 29 正常Ins pro lys Lyspro lys pro Aspart Aspart lys,超短效INS-诺和锐TM,人胰岛素,诺和锐,六聚体,单聚体,Ins-超长效,2、Glarline-,长效胰岛素类似物 来得时 (甘精胰岛素),来得时是一个人胰岛素类似物 在人胰岛素B31-B32-增加了2个精氨酸,A21位由甘氨酸替代天门冬氨酸,来得时缓慢释放的机制,酸性溶液 (pH 4.0) 皮下(pH 7.4)注射后 沉淀析出 六聚体缓慢释放 作用时间持久,适应证,T1DM T2DM-饮食、运动、OH
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