糖尿病相关性低血糖[1] 2.ppt
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1、被忽略的往往是最熟悉的 糖尿病相关性低血糖的危害及应对 (Diabetes-related Hypoglycemia),主要内容,强化降糖的风险即引发低血糖,低血糖概述,不容小觑的低血糖危害 -流行病学及病理生理,低血糖的应对,主要内容,强化降糖的风险即引发低血糖,低血糖概述,不容小觑的低血糖危害 -流行病学及病理生理,低血糖的应对,低血糖症及低血糖的定义,低血糖症(Whipple三联征) 低血糖临床症状,血糖水平降低,补糖后症状缓解 定义低血糖症的血糖界限值: 正常血糖范围 4.6-6.1mmol/L 非糖尿病患者低血糖1: 2.8mmol/L 糖尿病患者低血糖2: 3.9mmol/L,1.
2、 第7版内科学教科书 2.ADA低血糖工作组2005年报告,低血糖的常见原因,过量胰岛素或口服降糖药 剧烈活动或过量饮酒 饥饿或进食量减少 2型糖尿病早期餐前反应性低血糖 糖尿病严重肾病致肾功能减退时,对胰岛素和降糖药代谢降低 其它合并的可引起血糖降低的系统疾病如严重肝病、恶性肿瘤等,低血糖病理生理,脑细胞所需能量来自血糖,需6g葡萄糖/小时 血糖低于4.6mmol/L, 胰岛素分泌抑制 血糖2.8-3.0mmol/L 生糖激素分泌增加,交感神经兴奋 血糖低于2.5-2.8mmol/L 大脑皮层抑制 皮层下中枢,基底节、下丘脑、自主神经 延髓,无意识性及严重低血糖概念,严重低血糖,需要第三方干
3、预的低血糖(抢救),DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 5, MAY 2005,糖尿病临床治疗中存在的困扰,强化降糖的临床获益 强化降糖所导致的低血糖,主要内容,强化降糖的风险即引发低血糖,低血糖概述,不容小觑的低血糖危害 -流行病学及病理生理,低血糖的应对,控制血糖可降低糖尿病并发症,6.5%,微血管并发症,心肌梗死,HbA1c,37%,14%,糖尿病 相关的死亡,21%,1%,Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405412.,2009年第69届ADA年会 继续关注强化降糖的安全性,69届ADA 年会共收录291篇关于糖尿病临床
4、药物治疗或其并发症的研究摘要,其中93篇含有低血糖相关内容,其中38篇直接针对糖尿病低血糖并发症,占13.0%。,糖尿病临床治疗相关291篇,低血糖相关93篇,低血糖并发症38篇,ADA website http:/professional.diabetes.org/,两大研究新的亚组分析结果,常规治疗组,强化治疗组,低,年增长1% 严重低血糖发生 与基础A1c高有关,高,年增长 2%3.5%,0,6*,强化治疗组死亡 率增加原因,低血糖发生 危险因素(HR),低血糖发生率,UAlb/Cr 比(1.74) 非洲裔美国人(1.43) 女性(1.21) BMI 30 kg/m2(0.65) 年龄增
5、加1岁(1.03),严重低血糖、 体重增加、 治疗方法的选择、 快速降低或接近 正常HbA1c,2.81 (1.73-4.76),1.28 (0.88-1.85),低血糖与死亡率相 关性(HR,CI95%),常规治疗组,强化治疗组,在达到主要终点 前显著增加 且快于强化组,高于常规组 随病程延 长而增加,0,6*,强化治疗组死亡 率增加原因,严重低血糖发生 危险因素(P),低血糖发生率,年龄(0.0003) 病程(0.0001) 胰岛素用量(0.0001) C肽(0.001) 强化降糖 (0.0001),严重低血糖、 起始病程早于15年 强化降糖不 增加死亡率,增加大血管风险 更显著增加心血管
6、 死亡风险,增加大血管风险 ,增加心血管 死亡风险,严重低血糖与大 血管风险相关性,低血糖发生率随治疗时间延长,逐年增加 低血糖发生原因跟年龄、病程等相关 严重低血糖是糖尿病大血管风险、心血管死亡风险增加的原因之一,强化降糖必然使低血糖危险增加吗?,7 8 9 10 HbA1c(%),低血糖年发生率(%),5 4 3 2 1 0,强化治疗 常规治疗,随着HbA1c的降低,低血糖发生率逐渐增加,DCCT group. Diabetes 1997;46:271-286,主要内容,强化降糖的风险即引发低血糖,低血糖概述,不容小觑的低血糖危害 -流行病学及病理生理,低血糖的应对,严重低血糖流行病学,严
7、重低血糖发生率每人*年,2型糖尿病,Edinburgh系列研究1993,Tayside系列研究2005,VA Pump研究1996,VA Coop研究1993,数据来源:ADA2008年会,美国19例72小时血糖检测研究,Desouza C, et al. Diabetes Care 26:14851489, 2003.,*P0.01 与高血糖和血糖正常期间事件数相比,低血糖时发生急性冠脉综合征多于高血糖,反馈机制正常的低血糖反应,抑制内源性胰岛素的分泌,升糖 激素 释放,低血糖 症状,4.6,3.2-2.8,3.8,神经 生理 障碍,3.0-2.4,广泛的 脑电图 异常,3.0,广泛的 脑电
8、图 异常,认知障碍 难以完成 复杂任务,严重的 神经组织 糖缺乏,1.5,2.8,5,4,3,2,1,0,低血糖症状: 1自主神经症状: 肌肉颤动,心悸,焦虑,出汗,饥饿感, 皮肤感觉异常 2神经组织糖缺乏: 神志改变,认知障碍,抽搐,昏迷,动脉血糖,mmol/L,DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 12, DECEMBER 2005,DM低血糖阈值上调的潜台词,DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 12, DECEMBER 2005,内源性胰岛素分泌失调 胰高血糖素反应缺陷 自主神经反应衰竭,无意识性 低血糖,hypoglycemia
9、 unawareness,预后不良,恶性循环,糖尿病与正常血糖负反馈机制的差别,内源性胰岛素分泌失调,Diabetes Care. 2005 May;28(5):1124-31,高胰岛素低血糖钳夹术 持续2小时,胰岛素,U/mL,血糖,mg/dL,0,60,120,研究对象:非糖尿病患者,N=14,内源性胰岛素分泌不随血糖下降而下降,输注生长抑素来模拟胰岛素分泌不足,-60,危险是这样炼成的,新近 低血糖 发作,迅速 进入昏迷,无低血糖 前期症状,无意识性 低血糖,反复,hypoglycemia unawareness,诱因: 神经系统病史 强化血糖控制 服用某些心血管药物,如降压药等,预后不
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