神经病学的临床方法.ppt
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1、1,神经病学的临床方法,中国医科大学附属一院神经内科 徐万鹏,2,第一节 病史采集,3,完整准确的病史是确诊的必要前提和依据 病史采集应避免启发暗示, 不可主观臆断 准确地分析患者描述症状的真正含义,有精神症状、意识障碍、智能缺陷患者需由亲属或目击者提供客观详尽的资料 不要忽视阴性症状, 对排除某些疾病有意义,4,现病史(present history),疾病诊断途径包括 发病时间 起病急缓 致病因素、诱因 疾病进展、演变过程 可辅助定性诊断、指导正确治疗和判断 预后,5,神经系统疾病常见症状,头痛 (headache) 疼痛 (pain) 痫性发作 (Seizure) 瘫痪 (Paralys
2、is) 躯体感觉障碍 (Somatesthesia disorder) 视力障碍 (Vision disorder) 头晕 (Dizziness) 语言障碍,6,既往史(past history),个人史(personal history),家族史(family history),7,第二节 神经系统检查,8,(1) 嗜睡(somnolence) (2) 昏睡(stupor) (3) 昏迷(coma) 1)浅昏迷: 意识丧失, 疼痛反应(+), 角膜光、 咳嗽、吞咽和腱反射(+), 生命体征无改变 2)中昏迷: 疼痛反应(), 四肢瘫, 病理征(+); 光反射等减弱, 呼吸、循环功能稳定 3)
3、深昏迷: 眼球固定, 瞳孔散大, 光反射等消失, 四肢弛缓性瘫, 腱反射、病理征(), 呼吸、循 环、体温调节障碍,1. 意识和意识障碍,一般检查,9,特殊意识障碍 谵妄(delirium): 常见于急性弥漫性脑损害、 脑炎和脑膜炎、感染中毒性脑病等 模糊(confusion): 见于缺血性卒中、肝肾功 能障碍引起代谢性脑病、系统性感染和发热、 高龄术后病人,1. 意识和意识障碍,10,认知、情感、意志、行为等异常, 如错觉、幻觉、 妄想、情绪不稳、情感淡漠等 通过对患者理解力、定向力、记忆力、计算力、 判断力等检查, 判定有否智能障碍,2. 精神状态,11,(1) 屈颈试验: 被动屈颈受限(
4、颈强) (2) 克匿格(Kernig)征: 仰卧, 髋、膝关节屈曲成 直角, 被动伸膝受限和疼痛, 大、小腿夹角 135o为(+)颈强-Kernig征分离(见于后颅窝占位 病变、小脑扁桃体疝) (3) 布鲁津斯基(Brudzinski)试验: 仰卧屈颈时 双侧髋、膝部屈曲(颈部征) 一侧下肢向腹部屈膝, 对侧下肢亦屈曲(下肢征),3.脑膜刺激征,12,4.头部和颈部,(1)头颅部 视诊: 尖头、舟状头畸形 触诊: 触痛、隆起, 囟门、颅缝分离 叩诊: 叩击痛, 空瓮音(Macewen征) 听诊: 血管杂音 (2) 面部和五官: 畸形、面肌抽动和萎缩, 面部色素脱 失和沉着, 血管痣, 皮脂腺瘤
5、; 睑下垂、角膜K-F环 (3) 颈部: 对称和活动, 姿态异常(痉挛性斜颈、强迫 头位), 颈部血管杂音,13,脊柱侧弯畸形、强直、脊膜膨出 棘突隆起、压痛、叩痛 翼状肩胛 四肢肌萎缩 指趾发育畸形、弓形足 皮下瘤结节、皮肤牛奶咖啡斑等,5. 躯干和四肢,14,脑神经(Cranial nerve)检查,询问有无嗅幻觉 让患者闭目, 闭塞一侧鼻孔, 用挥发性物质(松节油、杏仁 等)或香皂、牙膏、香烟等, 置于受检鼻孔, 令说出气味和做出比较,. 嗅神经(Olfactoral nerve),15,. 视神经(Optic nerve),视力表 远视力(Distant vision, 5m): 如5
6、/10-病人在5m处仅能看清正常人在10m处看清的视标 近视力(Near vision, 30cm): 重要表示为0.11.5辨认指数、眼前手动和光感,(1) 视力(Visual acuity),16,视野: 向前方正视能看到空间范围反映周边视力常用手动法(对向法)粗测,与检查者正常视野比较(正常视野鼻侧约60, 颞侧约100必要时用视野计检查,. 视神经(Optic nerve),(2) 视野(visual field),17,正常视盘圆或椭圆形边清楚, 色淡红, 生理凹陷清晰, 动脉色红, 静脉色暗, A-V 2: 3 记录视盘形状大小、色泽 (视神经萎缩)、边缘(视盘 水肿),. 视神经
7、(Optic nerve),(3) 眼底检查:,18,是否睑裂对称、上睑下垂、眼球前突或内陷、斜视和同向偏斜等,. 动眼神经 (Oculomotor nerve) . 滑车神经 (Trochlear nerve) . 外展神经 (Abducens nerve),(1) 外观,19, , . 动眼、滑车、外展神经,两眼随检查者手指(上、下、左、右)转动, 并检查辐辏有否眼球运动受限、复视和眼震,(2) 眼球运动,20,瞳孔大小、形状、位置、是否对称 正常瞳孔: 圆形、等大、居中、边 缘整齐、直径34mm 5mm为扩大 儿童瞳孔稍大, 老年人稍小, , . 动眼、滑车、外展神经,(3) 瞳孔,21
8、, 光反射 光线刺激引起瞳孔收缩 患者注视远处, 光从侧方照射瞳孔, 观察: 反射是否活跃、对称受检侧视神经损害 直接、间接光反射均消失, , . 动眼、滑车、外展神经,(3) 瞳孔,22, 调节反射 两眼注视远处物体 再突然注视近物 两眼会聚和瞳孔缩小, , . 动眼、滑车、外展神经,23,用圆头针、棉签、盛冷热水试管 分别测试面部三叉神经分布区皮肤痛、温、触觉, 两侧和内外对比周围性感觉障碍(眼支、上颌支、下颌支感觉缺失)核性感觉障碍(葱皮样分离性感觉障碍),. 三叉神经(Trigeminal nerve),(1) 面部感觉,24,观察颞肌、咬肌有无萎缩 用双手压紧双侧颞肌、咬肌, 令患者
9、咀嚼, 感知肌张力、肌力和是否对称嘱张口判定下颌有无偏斜,. 三叉神经(Trigeminal nerve),(2) 咀嚼肌运动,25, 角膜反射(corneal reflex) 用棉絮轻触角膜外缘, 出现瞬目动作受试侧-直接; 对侧-间接角膜反射,. 三叉神经(Trigeminal nerve),(3) 反射,反射通路: 角膜三叉神经眼支三叉神经感觉主核双侧面神经核面神经眼轮匝肌,26, 下颌反射 患者略张口, 轻扣击置于下颌中央的检查者拇指, 引起下颌上提正常人不易引出脑干上运动神经元病变-反射增强,. 三叉神经(Trigeminal nerve),(3) 反射,27,支配面部表情肌 观察额
10、纹、眼裂、鼻唇沟、口角是否对称让患者蹙额、皱眉、瞬目、示齿、鼓腮、吹哨等 观察有无瘫痪、是否对称,. 面神经(Facial nerve),(1) 面肌运动,28,中枢性面瘫-眼裂以下面瘫,. 面神经(Facial nerve),(1) 面肌运动,周围性面瘫-眼裂上、下表情肌均瘫痪,29,舌前2/3味觉 伸舌, 用棉签蘸少许食糖、盐、醋、奎宁液轻涂舌前一侧不能讲话、缩舌、吞咽用手指出事先写在纸上甜、咸、酸、苦四字之一先试可疑侧, 再试另侧每试一种溶液需用温水漱口,. 面神经(Facial nerve),(2) 味觉,30,谢 谢,31,神经病学的临床方法,中国医科大学附属一院神经内科 徐万鹏,3
11、2,脑神经(Cranial nerve)检查,. 位听神经(Statoacoustical nerve),(1) 蜗神经(Cochlearverve),传导听觉, 损害时出现耳聋、耳鸣常用耳语、表声、音叉检查, 声音由远及近测量患者单耳(另侧塞住)听到声音的距离再与另侧耳或检查者比较。电测听计检测准确,33,. 位听神经(Statoacoustical nerve),蜗神经(Cochlear verve) 传音性耳聋: 气导下降为主 感音性耳聋: 气导、骨导均下降 Rinne试验 骨导(bone conduction, BC)与气导(air conduction, AC)比较正常气导骨导,34
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