神经病学课件-华中科技大学-uvz格式.rar (2).ppt
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1、神经系统的解剖、生理及损害表现的定位诊断 武汉同济医院神经科 胡晓晴,一、目的和要点,1、掌握神经系统疾病病史采集和临床常规检查法(实习中讲授、操练)。掌握感觉系统的传导通路、运动系统的上、下运动神经元的简要解剖生理和损害的临床表现,反射异常的表现及临床意义。 2、了解神经系统疾病常用辅助检查方法及其主要临床意义。 3、了解神经系统主要部位损害的临床表现、症状、体征、常见综合征。,二、重点、难点,1、重点: 感觉障碍、运动障碍、反射障碍、脑神经受损的主要临床表现及意义。 2、难点: 感觉系统、运动系统、反射弧、脑神经及脑、脊髓、周围神经的临床应用解剖基础与定位诊断的意义。,概 论,周围神经系统
2、 peripheral nervous system,PNS 中枢神经系统 central nervous system,CNS 疾病分类:感染性、血管病、自身免疫 性、营养代谢障碍性、其他-外伤、 肿瘤、中毒、发育异常等 异常:缺失、刺激、释放 辅助检查:影像学、血液及CSF、脑电图、肌 电图、TCD、诱发电位、,脑神经,(Cranial Nerves),第一节、简要解剖生理,一、脑神经共12对 常以羅马数字依次命名 I(嗅*) II(视*) III(动眼)IV(滑车) V(三叉) VI(外展)VII(面) VIII (位听) IX(舌咽) X(迷走) XI(副) XII(舌下),简要解剖生
3、理,I(嗅)、II(视)对在脑内部分是其二级和三级神经元的神经纤维束 其他10对与脑干联系,脑干里有与其有关的神经核,运动核多近正中线,感觉核位居其外,XI(付)神经有部分自颈上段脊髓前角发出。脑神经有感觉和运动纤维,主要支配头、面部。,简要解剖生理,二、脑神经的功能 分别支配头面部的感觉、运动、反射及分泌功能,其中X(迷走)尚支配内脏的感觉、运动、反射和分泌功能 感觉神经-I(嗅)、II(视)、 VIII(位听) 运动神经-III(动眼)、IV(滑车)、 VI(外展)、XI(副)、 XII(舌下) 混合神经-V(三叉)、VII(面)、 IX(舌咽)、X(迷走) 含付交感神经纤维-III、VI
4、I、IX、X,简要解剖生理,三、脑神经的双重支配: 除两对(VII、XII核的下部)外,所有脑神经运动核的中枢神经元(核上支配)均是双重支配的,故一侧锥体束受损时,不产生运动障碍,第二节、有关的反射与临床表现,一、嗅觉障碍: 嗅觉缺失(系周围性病变) 幻嗅(系中枢性病变),二、脑神经临床表现,二、视觉障碍: 视力障碍 视野缺损 (见图) 表现为各种视野缩小和偏盲:管状视野见于视神经萎缩;双颞侧偏盲为视交叉中部损害,一眼鼻侧盲为一侧视交叉外侧部病变;双眼同向偏盲为对侧视束或视辐射全部受损;双眼同向上象限盲为对侧颞叶的视辐射下部受损;双眼同向下象限盲为对侧顶叶的视辐射上部损伤。 视乳头水肿或萎缩,
5、视觉传导通路,感受器,视锥、杆细胞,周围突,第一级N元,视网膜双极细胞,中枢突,第二级N元,视网膜神经节细胞,交叉,视交叉,第三级N元,两侧外侧膝状体,投射纤维,两侧视辐射(内囊后肢),两侧距状沟两侧皮质,大脑皮质,视N,两侧视束,视网膜双极细胞周围突,视网膜双极细胞中枢突,睫 状 N 节,外 侧 膝 状 体,脑神经有关的反射与临床表现,三、 III、IV、VI脑神经,外展神经,滑车神经,脑神经有关的反射与临床表现,眼肌瘫痪: 眼球运动功能障碍有周围性、核性、核间性及核上性四种。 眼肌麻痹仅限于眼外肌而瞳孔括约肌功能正常者,称眼外肌麻痹;相反的情况,称眼内肌麻痹;眼内肌与眼外肌均麻痹,称全眼肌
6、麻痹。,脑神经有关的反射与临床表现,瞳孔异常: 动眼神经的付交感纤维(支配瞳孔括约肌,使瞳孔缩小);交大 颈上交感神经节来的交感纤维(支配瞳孔散大肌,使瞳孔散大);付小 普通光线下瞳孔正常直径为3-4mm 5mm为瞳孔散大,脑神经有关的反射与临床表现,霍纳(Horner)综合征: 三主征:同侧瞳孔缩小 眼球内陷(眼眶肌麻痹) 眼裂变小(睑板肌麻痹) 三付征:同侧面部出汗减少 面部发红 鼻腔干燥,脑神经有关的反射与临床表现,瞳孔光反射: 光线刺激瞳孔引起的缩瞳反射。其传导径路为:视网膜视神经中脑顶盖前区艾一魏核动眼神经睫状神经节节后纤维瞳孔括约肌。这一径路上任何一处损害均可引起光反射丧失和瞳孔散
7、大。枕叶视中枢、视辐射、外侧膝状体损害引起的中枢性失明,光反射不丧失,瞳孔也不散大。,瞳孔对光反射pupillary reflexes通路,视锥细胞 视杆细胞,双极细胞 周围突,双极细胞 中枢突,节 细胞,视 N,视 交叉,两侧 视束,两侧 上丘臂,顶盖 前区,两侧动 眼N副核,两侧 动眼N,两侧睫 状N节,两侧睫 状短N,两侧 睫状肌? 瞳孔括约肌,双极 细胞,光 线,睫 状 N 节,外 侧 膝 状 体,脑神经有关的反射与临床表现,调节反射: 注视近物时引起的两眼会聚(内直肌收缩)及瞳孔缩小的反应。 阿罗瞳孔为光反射丧失,调节反射存在系由于光反射径路在中脑顶盖前区受损。艾迪氏瞳孔:常侵犯一侧
8、,瞳孔散大。光反射表面上似乎丧失,但在暗处用强光持续刺激后仍有缓慢的收缩反应;停止刺激后也是逐渐的扩大。,脑神经有关的反射与临床表现,四、 V(三叉),脑神经有关的反射与临床表现,四、 V(三叉) 1)面部感觉障碍:疼痛、麻木。若呈洋葱皮样分布示三叉神经(脊束核)核性受损;三叉神经周围性损则依眼支(角膜反射)、上、下颌支分布。 2)面部运动障碍:张口、咀嚼运动由三叉神经下颌支支配,受损时则咀嚼困难,张口下颌同侧偏斜。 3)角膜反射:角膜-三叉神经眼支-三叉神经感觉主核-双侧面神经核-面神经-眼轮匝肌,头面部痛温觉传导通路,感受器,头面部皮肤粘膜感受器,周围突,三叉N,第一级N元,三叉N节,中枢
9、突,三叉N根,三叉N脊束,第二级N元,三叉N脊束核,交叉,第三级N元,丘脑腹后内侧核,投射纤维,丘脑上辐射(内囊后肢),中央后回下部,大脑皮质,三叉丘系,对 侧,脊髓,中脑,脑桥,延髓,头面部触觉传导通路,与头面部痛温觉传导通路 的不同点 第二级N元在三叉N脑桥核,脑神经有关的反射与临床表现,五、VII(面) 面部表情肌由面神经支配,周围性损害同侧上、下面肌全部瘫痪,中枢性损害则出现对侧下面部运动障碍。,脑神经有关的反射与临床表现,脑神经有关的反射与临床表现,面神经和中间神经各节段损害出现的相应症状: (1)内耳孔-面神经支配肌肉的周围性瘫痪,并有昕力和前庭功能障 (2)膝状神经节-周围性运动
10、瘫痪,味觉障碍及泪分泌、唾液分泌障碍,患侧乳突疼痛,耳廓、外耳道、鼓膜疱疹 (3)镫骨肌支-周围性运动瘫痪,味觉障碍、唾液分泌障碍及昕觉过敏 (4)鼓索以下-周围性运动瘫痪,味觉障碍、唾液-分泌障碍。 (5)鼓索以下-周围性运动瘫痪。,脑神经有关的反射与临床表现,六、 VIII (位听-蜗神经及前庭神经) (一)听力障碍:听力减退或消失-耳聋、 耳鸣、听觉过敏 1、耳聋 传音性耳聋(传导性):见于外耳或中耳病变, 如外耳道异物、耵聍、鼓膜穿孔等 感音性耳聋(神经性):耳蜗神经传导通路病 变,例如内耳病变、Mnire病(耳蜗)、 听神经瘤、脑干病变 混合性耳聋:以上两种混合存在,老年性耳聋、 慢
11、性化脓性中耳,脑神经有关的反射与临床表现,耳聋的鉴别要点,六、 VIII (位听),脑神经有关的反射与临床表现,六、 VIII (位听-蜗神经及前庭神经) (一)听力障碍:听力减退或消失-耳聋、 耳鸣、听觉过敏 1、耳聋 2、耳鸣:由感受器(高音调)和传导通路(低音调)的刺激性病变所致,患者听到的持续性声响 3、听觉过敏:听觉的病理性增强,放大的声响,如面神经的镫骨肌支受损时,脑神经有关的反射与临床表现,六、 VIII (位听) (二)平衡障碍:眩晕、平衡失调、眼球震颤 1、眩晕定义:是对自身平衡觉和空间位像觉 的自我错误感知,出现自身或外界物体的运 动性幻觉 2、分类: 1)系统性眩晕-前庭
12、系统病变 周围性-前庭神经颅外段、前庭感受器(内耳前庭神经节,周围支至椭圆囊及球状囊的囊斑和三个半规管的壶腹嵴 ) 中枢性-前庭神经颅内段以上结构(前庭神经,止于前庭神经核,再发出纤维构成前庭小脑束、前庭脊髓束及内侧纵束的一部分。 ) 2)非系统性眩晕-全身疾病导致的,如眼疾、贫 血、感染、中毒等,脑神经有关的反射与临床表现,七、IXXII对脑神经受损: 真性球麻痹(又称核性;延髓性): 周围性损害, 主要表现:有咽反射消失, 舌肌萎缩及肌束震颤。 软腭麻痹-构音障碍、(鼻音重) 咽麻痹-吞咽困难、呛咳 喉麻痹-声音嘶哑 付神经病损-损伤侧的斜方肌及胸锁乳头肌萎缩,向对侧转头及耸肩无力。 舌下
13、神经病损-只接受对侧皮质延髓束支配-伸舌时却被健侧的颏舌肌将舌前部推向损伤侧。 假性球麻痹为双侧锥体束(皮质延髓束)受损, 咽反射多存在,且无舌肌萎缩及肌束震颤。,感觉系统,感觉系统的概念、分类、解剖生理基础、 临床表现及定位诊断 概念: 感觉作用于各个感受器的各种形式的刺激在人脑中的直接反映。 感觉的分类: 特殊感觉:视、听、嗅、味觉等。 一般感觉:躯体感觉,第一节、感觉系统的临床应用解剖基础,一、一般感觉分类:(此为重点) 1)浅感觉:痛、触、 温度觉等。 来自皮肤和粘膜 2)深感觉:运动、位置、振动觉等。 来自肌肉、肌腱、关节、骨膜 3)复合感觉(皮质感觉):实体觉、图形觉、定位觉、两点
14、辨别觉、重量觉等。它是大脑顶叶皮质对深浅各种感觉进行分析比较和综合而形成的。,感觉系统,二、感觉通路:感觉器3级向心感觉神经元连接感觉皮质中抠 1、第1级神经元:居脊髓后根神经节 2、第2级神经元:触、痛、温觉居脊髓后角,深感觉居延髓薄束核、楔束核。第2神经元发出纤维均交叉至对侧 3、第3级神经元:起自血脑外侧核,发出纤维经内囊后肢上升至感觉皮质顶叶、中央后回,前根,后根,脊神经节,感觉系统图解,感觉的节段性支配图解,感觉系统,三、感觉传导束的髓内排列 脊髓丘脑束的外侧部传导来自下部节段(腰骶段)的感觉,而内侧部传导来自上部节段(胸颈段)的感觉,这与锥体束的排列相同。其所以有如此排列,是由于来
15、自上部节段的脊髓丘脑束纤维陆续将来自下部节段的脊髓丘脑束纤维推向外侧所致。后索纤维的排列则恰巧相反,这是由于进入后索的纤维不交叉,来自上部节段的后索纤维(楔束)陆续将来自下部节段的后索纤维(薄束)推向内侧引起。(见下图),感觉传导束的髓内排列图解,第二节、感觉障碍的临床表现,一、感觉障碍的临床表现 抑制性症状 刺激性症状 (一)、抑制性症状: 感觉经路破坏时出现感觉减退、感觉缺失 如同一区域内各种感觉均缺失,称完全性感觉缺失;如只有某种感觉缺失,而其他感觉保留,称分离性感觉障碍(同一部位的痛温觉缺失而触觉保存即浅感觉缺失,深感觉留存),根据病变的性质,感觉系统,(二)、刺激性症状:感觉经路刺激
16、性病变可引起感觉过敏(量变),也可引起感觉障碍如感觉倒错、感觉过度、感觉异常及疼痛等(质变)。 1、感觉过敏(hypersthesia) 指轻微刺激引起强烈感觉,如一个轻的疼痛刺激引起较强的疼痛感受,为检查时的刺激与传导径路上的兴奋性病灶所产生的刺激总和。 2、感觉倒错(dysesthesia) 系指非疼痛性刺激而诱发出疼痛感觉。,感觉系统,3、感觉过度(hyperpathia) 感觉刺激阈增高,在经历一潜伏期后产生的强烈、且时间延长,并定位不确切的不适感。见于丘脑和周围神经损害 4、感觉异常(paresthesia) 没有外界刺激而自发性的异常感觉(麻、木、痒、重、刺、冷、热、蚁、走、胀、电
17、击、束带感等)。 5、疼痛(pain) 注意:当探索疼痛的来源时,必须注意疼痛的分布、性质、程度、频度、是发作性还是持续性,以及加重和减轻疼痛的因素。,感觉系统,局部疼痛(local pain):是病变部位的局限性疼痛。如神经炎时的局部神经痛。 放射性疼痛(radiating pain):由神经干、神经根或中枢神经的刺激性病变引起,痛不仅发生于刺激病变局部,且扩展到受累感觉神经的支配区。如周围神经损伤、脊髓根受肿瘤或椎间盘脱出的压迫时,脊髓空洞症引起的痛性麻木。,感觉系统,扩散性疼痛(spreading pain):疼痛由一个神经分支扩散到另一个神经分支而产生的疼痛。如当三叉神经某一支受到刺激
18、时,疼痛会扩散到其他分支。手指远端挫伤,疼痛可扩散到整个上肢,甚至枕顶部 灼性神经痛(Causalgia):是一种烧灼样的剧烈疼痛,迫使病人用冷水浸湿患肢,于正中神经或坐骨神经损伤后多见。 牵涉性疼痛(referred pain)由于内脏与皮肤传入纤维均向脊髓后角神经元汇聚,因此内脏病变产生的疼痛可扩散到相应的体表节段。如心绞痛-左胸及上肢内侧痛,胆囊病变-右肩痛,定位诊断,感觉系统,第三节、感觉障碍的定位诊断,周围神经末梢-后根-脊髓-脑干-丘脑-内囊-皮质(中央后回) 周围神经:受损神经支配区各种感觉障碍。多发性周围神经病呈手、袜套状感觉障碍。 后根:相应神经根的放射性疼痛或根式感觉障碍。
19、,感觉系统定位诊断,脊髓: 后角受损:节段性感觉障碍,且呈 浅-深感觉分离。 半横贯损害:病损平面以下同侧深感 觉障碍,对侧浅感觉障碍。 横贯损害:受损平面以下全部感觉缺 失 同时伴有无力及大小便功能障碍!,感觉系统定位诊,脑干:交叉性感觉障碍病灶同侧的脑神经受损+病灶对侧脊髓丘脑束(内侧丘系) 脑桥下部、延髓受损-同侧面部、 对侧偏身感觉障碍 脑桥上部、中脑一侧受损致对侧偏身 感觉障碍。 丘脑:对侧偏身感觉障碍。,感觉系统定位诊,内囊:对侧偏身感觉障碍,伴偏盲、偏侧肢体瘫痪及中枢性面舌瘫 皮质: 刺激症状为对侧相应区感觉性癫病发作。 抑制症状为皮质精细感觉(复合感觉)障碍。,感觉系统定位诊,
20、一、周围神经型: 1、感觉障碍局限于某一周围神经支配区,如桡神经、尺神经、腓总神经、股外侧皮神经等受损; 2、如一肢体多数周围神经的各种感觉障碍,为神经干或神经丛病变。如三叉神经第三支(下颌支)受损时,下颌(下颌角除外)、舌前2/3、口腔底部、下部牙齿和牙龈、外耳道及鼓膜等处皮肤及粘膜感觉障碍,同时伴有咀嚼肌瘫痪及张口下颌偏向患侧(因三叉神经运动支与下颌支伴行)。,感觉系统定位诊,二、节段型: 1、单侧节段性完全性感觉障碍(后根型):见于一侧脊神经病变(如脊髓外中流),出现相应支配区的节段性完全性感觉障碍,可伴有后根放射性疼痛即根性痛,如累及前根还可出现节段性运动障碍。 2、单侧节段性分离性感
21、觉障碍(后根型):见于一侧后角病变(如脊髓空洞症),表现相应节段内痛、温度觉丧失,而触觉、深感觉保留。 3、双侧对称性节段性分离性感觉障碍(前连合性):见于脊髓中央部病变(如髓内肿瘤早期及脊髓空洞症)使前联合受损,表现双侧对称性节段性分离性感觉障碍。,感觉系统定位诊,三、传导束型: 1、脊髓半切综合症 (Brown-Sequard syndrome): 表现病变平面以下对侧痛温觉丧失,同侧深感觉丧失及上运动神经元瘫痪;见于髓外肿瘤早期、脊髓外伤 2、脊髓横贯性损害:病变平面以下传导束性全部感觉障碍,伴有截瘫或四肢瘫 、尿便障碍;见于急性脊髓炎、脊髓压迫症后期。,感觉系统定位诊,四、交叉型: 表
22、现为同侧面部、对侧偏身痛、温觉减退或消失,并有其它结构损害的症状和体征。如小脑后下动脉闭塞所致的延髓背外侧(Wallenberg)综合症,病变累及三叉神经脊束、脊束核及对侧已交叉的脊髓丘束。 五、偏身型: 脑桥、中脑、丘脑及内囊等处病变均可导致偏身(包括面部)的感觉减退或缺失,可伴有肢体瘫痪或面舌瘫等。一侧脑桥或中脑病变可出现受损平面同侧脑神经下运动神经元瘫;丘脑病变时深感觉重于浅感觉,远端重于近端,常伴有自发性疼痛和感觉过度,止痛药无效,抗癫痫药可能缓解;内囊受损可伴有三偏。,运动系统,运动系统的概念及组成、解剖生理基础 临床表现、定位诊断(含锥外系、小脑) 概念:运动是指骨骼肌的活动而言。
23、为接受感觉冲动后,在神经运动系统参与下所产生的反应。 组成及解剖生理基础: 1.下运动神经元 2.上运动神经元-即锥体系统 3.锥体外系统:维持姿势、运动(主动肌、拮抗肌、固定肌、协同肌)。广义的锥体外系统包括纹状体系统(是指纹状体、红核、黑质、血脑底棕,总称为基底节)及前庭小脑系统。狭义的是指基底节。 4.小脑系统,运动系统,解剖生理基础,第一节、运动系统地解剖生理基础,一、下运动神经元: 解剖:指由脊髓前角及脑干运动核及其发出的神经轴突。支配相应的一组肌纤维在脊髓由前根走出后与后根结合分别组成颈丛(C14)、臂丛(C5T1)、腰丛(L14)、骶丛(L5 S4)、尾丛 并且是接受锥体束、锥体
24、外系和小脑系统各种冲动的最后通路。,脊神经分支,脊膜支,灰交通支,白交通支,后支,前支,运动系统,二、上运动神经元: 自大脑中央前回巨锥体细胞发出轴突,组成皮质脊髓束及皮质延髓束(合称锥体束)经放射冠、内囊下行,皮质延髓束在脑干各运动核平面交叉至对侧,终止于各脑神经运动核。皮质脊髓束继续沿脑干腹侧,呈延髓锥体交叉处大部分交叉至对侧形成皮质脊髓侧束下行,终止于前角细胞。小部不交叉直接下行形成皮质脊髓前束,再在脊髓各水平交叉至对侧脊髓前角细胞,上下 运动神经元 及脑神经核,运动系统 内囊,运动系统,三、锥体外系统:包括皮质运动前区,新、旧纹状体尾状核、壳核(新)、苍白球(旧)、红核、黑质、丘脑底核
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