神经系统疾病共病抑郁课件.ppt
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1、2019/8/18,1,神经系统疾病共病抑郁,大连医科大学附属二院北院 神经科 高 政,2019/8/18,2,一、概述,抑郁症成为影响人类健康的第五大疾病,而且很快升至第二位; WHO估计:全世界抑郁症1.2-2.0亿; 西方国家抑郁症患病率为3-20%;美国每年有1100万人患抑郁症,每年因抑郁症造成的损失超过200亿美元; 门诊病人:9-20%;住院病人:22-23%; 各年龄人群均可能罹患抑郁症,女性居多; 躯体疾病的患者中符合抑郁发作者高达25-64%。,2019/8/18,3,1、躯体疾病伴发抑郁的患病率,一般人群 慢性疾病 住院病人 老年住院病人 癌症门诊病人 癌症住院病人 脑中
2、风 心肌梗塞 帕金森病,WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders. Gavard JA, et al. Diabetes Care.1993;16(8):1167-1178.,2019/8/18,4,2、躯体疾病伴发抑郁的患病率,脑血管意外 20-40% 肾病透析 18-53% 帕金森病 40% 糖尿病 33% 冠心病 40% 甲状腺功能减退 12-45% 心肌梗塞 45% 柯兴氏综合症 19-36% 高血压 20% 功能性胃肠道障碍50% 恶性肿瘤住院病人42% 外科手术后 22-32% 恶性肿瘤门诊病人33% 老年住院病人 36
3、% 类风湿性关节炎 42% 老年门诊病人 24%,2019/8/18,5,3、神经系统疾病中伴发抑郁的患病率,吴文源 季建林 综合医院精神卫生,2019/8/18,6,4、神经内科患者抑郁焦虑情绪的特点,抑郁焦虑情绪常与躯体疾病共病 单纯躯体疾病治疗对抑郁焦虑情绪的改善无明显作用 抑郁焦虑情绪显著降低患者对疾病治疗结局的评价,2019/8/18,7,5、神经系统疾病患者为何会伴发抑郁症?,偶然发生 病理变化的直接后果 与神经系统疾病相同的致病因素导致 由疾病产生的压力所致 由疾病的治疗过程引起,2019/8/18,8,6、神经系统疾病患者合并的抑郁必须重视吗?,抑郁已成为发病和导致生活质量下降
4、的常见原因 在发达社会中,抑郁症的疾病负担已排名第二1 伴发抑郁症会给神经系统疾病的患者带来更多的失能、更差的预后及更高的医疗费用2、3、4。,1: Mathers C, Vos T: The Burden of Disease and injury in Australia. AIHW. 1999. 2: Hermann N, Black SE et al: The Sunnybrook Stroke Study. Stroke 1998: 618-624; 3: Rapoport MJ, McCullagh S: The Clinical Significance of major dep
5、ression following traumatic brain injury. Psychosomatics. 2003: 31-37; 4: Gillen R, Tennen H et al: Depressive symptoms and history of depression predict rehabilitation efficiency in stroke patients. Arch Rehab Med. 2001, 1645-1649,2019/8/18,9,7、神经系统疾病伴有抑郁必须治疗的原因,神经系统疾病常常伴有情绪障碍,但此种情绪障碍仍需要进行积极的医学干预,包
6、括药物治疗。 更为重要的是,此种情况采用药物治疗可以获得满意的效果。 而情绪的好转对于慢性躯体疾病的治疗也是十分有利的。 此时的对症性抗抑郁治疗绝非可有可无。,2019/8/18,10,8、抑郁症的分类,反应性抑郁(心因性抑郁) 有抑郁,但不一定有兴趣减少, 无典型早醒,无典型晨重夕轻 继发性抑郁(症状性、体因性抑郁) 继发于精神分裂症等精神疾病; 躯体疾病: 药物:抗精神病药物、降压药、西比灵等。 原发性抑郁(内源性抑郁) 典型抑郁症 心境恶劣(抑郁性神经症),2019/8/18,11,9、下述症状的存在应考虑抑郁症,内科医生接诊难以名状或是无法解释的躯体症状: 如慢性疼痛(特别是头痛、腹痛
7、、骨盆疼痛)、 性功能障碍、 耳鸣、 睡眠障碍、 或是激惹性结肠症状群等为主要临床表现的患者时,应高度警惕患者可能是抑郁症。,2019/8/18,12,10、可能为抑郁症的信号:,反复出现的疲劳感 严重的躯体疾病(神经系统、代谢内分泌系统 、心血管疾病、肿瘤) 查无实据的多种躯体症状 早先曾患过抑郁症 服用某些药物(抗精神病药、抗癫痫药、抗结核病药、降压药、糖皮质激素、抗帕金森病药等) (Tylee et al 1993; Tylee et al 1995; Burack & Carpenter 1983),2019/8/18,13,11、如有下列高危因素,更应注意,过去有抑郁史及焦虑发作史;
8、 ; 目前正处于产后时期; 家族成员中有抑郁症患者; 存在物质滥用(烟、酒、药物); 存在应激生活事件 ; 存在躯体疾病; 缺乏社会支持; 老年人; 经济状况差; 女性。,2019/8/18,14,12、抑郁焦虑情绪的躯体症状,常表现为心悸、胸闷、胃肠道不适、食欲下降、性功能减退,植物神经功能紊乱等。,2019/8/18,15,13、抑郁焦虑中常见的躯体症状,躯体症状 出现频率 喉头及胸部缩窄感 75% 胃纳失常 71% 便秘 67% 头痛 42% 颈背部疼痛 42% 胃肠症状 36% 心血管症状 25%,2019/8/18,16,14、非精神科医生在观念上有几个误区,临床上可以解释的心理症状
9、不是病态的 慢性躯体病伴有情绪化症状是正常的,不需要处理 当躯体疾病诊断成立之后,不应再给抑郁症的诊断 抑郁症是少见病 抑郁症的药物治疗无效 抑郁药物作用复杂,只有专科医生才能使用,2019/8/18,17,15、综合医院对抑郁症误诊的原因,临床医生工作忙,没有过多的时间和患者交流 抑郁症患者常常以躯体主诉为主,这些症状的存在妨碍了医生的注意力,这会影响抑郁症的识别 抑郁或者是焦虑的病人往往伴有疲乏感,疲乏症状的存在常常使医生联想到神经衰弱的诊断 患者或者是家属不愿接受心理疾病这一事实 对抑郁障碍的认识不足,2019/8/18,18,16、躯体疾病容易伴发抑郁的阶段,刚刚获知得病 获知病情恶化
10、 出现治疗中的并发症 治疗疗效不佳 丧失社会支持或者社会经济状况恶化,2019/8/18,19,17、抑郁症是一种什么样的疾病?,抑郁症是一种心理疾病; 一种情绪障碍:以情绪低落,悲伤、失望、兴趣下降、无乐趣为主要特征,常伴随紧张不安,失眠早醒,体重下降,周身不适等躯体症状。,2019/8/18,20,18、抑郁症的典型表现,核心症状群 心境低落 兴趣减退 乐趣丧失 无趣、无欲、无望、无助、无能,2019/8/18,21,抑郁症的典型表现,心理症状群 焦虑 自责自罪 精神病性症状 认知症状:注意记忆力下降,认知扭曲 自杀观念和行为 精神运动性抑制,2019/8/18,22,抑郁症的典型表现,生
11、物症状群 以早醒为特征的睡眠紊乱 性欲下降 食欲下降、体重下降 精力丧失 晨重晚轻的节律变化 非特异性的躯体症状:肠胃道功能紊乱症状、尿频、胸闷、气短等,2019/8/18,23,19、诊断的权限问题,综合医院对抑郁症的诊断权限 法律的空白与潜在危险 推荐的处理方法 症状学现状诊断,不开诊断证明书,2019/8/18,24,20、评估系统,量表是诊断参考而不是诊断标准 筛选诊断性评估 钟氏抑郁自评量表(SDS) 疗效评估: 相对客观的疗效指标 HAMD,2019/8/18,25,self-rating depression scale, SDS( Zung抑郁自评量表),评价患者一周内的情况。
12、20项自评(他评) 病情指数=总粗分/80*100% 50-59%轻,60-69%中,70%以上重 综合医院筛查抑郁障碍 对轻症或 隐匿性抑郁较适用,2019/8/18,26,汉米尔顿抑郁评定量表 Hamilton rating scale for depression (HRSD),评价已临床确诊的抑郁症患者的病情轻重 评价治疗效果(减分率50%) 抑郁障碍科研疗效评价的金标准 临床应用时需经过一致性培训 24项版本中,前17项总分20以上达到抑郁,35分以上可能为重度抑郁,2019/8/18,27,21、焦虑是一种什么样的疾病?,当面临危险或威胁时,人们经常表现恐惧和紧张,这是可以理解的。
13、 焦虑是一种情绪; 是一种病理情绪; 是在没有明确对象的情况下产生的,而且无法预料,难以理解的情绪.,2019/8/18,28,22、对焦虑的临床误区,你有躯体疾病,当然会焦虑”现实焦虑 “振作一点,感觉就会好多的” “别用这种愚蠢的问题去麻烦医生”,2019/8/18,29,23、病理性焦虑的典型表现,精神焦虑症状 内心的不安全感(惶惶不可终日)或易激惹 躯体焦虑症状 运动不安(肢体的小动作、坐立不安 自主神经功能紊乱症状:口干、出汗、潮红冷热感、心悸、气促憋气、频繁尿意、腹胀、便秘等 伴随症状:睡眠障碍(缺乏睡眠感为特征),2019/8/18,30,24、惊恐发作,突发的短暂的急性焦虑发作
14、 无法控制、莫名其妙的极度恐惧感、濒死感、快发疯感 伴明显的呼吸和心脏症状 自行缓解,很少超过半小时 频繁复发,心内科急诊室的常客,2019/8/18,31,25、如何获取焦虑抑郁的症状,从一般特征:面部表情、语气语调、躯体动作 定式化的检查 量表测查 判断焦虑抑郁的严重程度,2019/8/18,32,二、卒中后抑郁 (Poststroke depression, PSD),2019/8/18,33,1、卒中后抑郁(PSD) 患病率,PSD 患病率在20%72%不等,一般在3040% ; 门诊患者重型PSD患病率为23.3%,轻型PSD的患病率为15%; 住院患者重型PSD患病率为19.3%,
15、轻型PSD抑郁的患病率为18.5% ; PSD患病的高峰期在36个月,1年后患病率约降低一半; From: Robinson. Biol Psychiatry.2003; 54:376-387. Whyte. Biol Psychiatry.2002; 52:253-264.,2019/8/18,34,2、卒中后抑郁(PSD) 患病率,在卒中发生两周之内: PSD的总发生率为4184%。其中轻型PSD的发生率为(19/98)19.39%,中重型PSD的发生率为(22/98)22.44%。 From:高政。脑卒中后急性期抑郁障碍相关因素分析。中国临床康复医学杂志。2002:13,18901893
16、。,2019/8/18,35,3、PSD 危险因素(1),高龄 女性 社会支持 良好的社会支持可降低PSD发生率 病变部位 左侧大脑半球损伤与抑郁有关,其中左侧额叶和左侧基底节损伤病人的PSD发生率更高,但也有学者认为不存在这种关系 From:Kotila. Stroke, 1998,29:368-372,2019/8/18,36,3、PSD 危险因素(2),神经功能缺损 神经功能缺损(如偏瘫、失语、认知功能损害等)的严 重程度与PSD密切相关 既往精神疾病史 既往精神疾病史特别是抑郁症是PSD的危险因素 其他 病前的神经症性人格特质、日常生活能力的独立性、 负性生活事件等都与PSD相关 Fr
17、om:Whyte. Biol Psychiatry.2002; 52:253-264.,2019/8/18,37,4、与PSD严重程度相关的危险因素(1),单因素分析PSD严重程度主要与: 性别、病灶体积、病灶最前点到额极的距离、病灶最前点到额极的距离比值、神经功能缺损分值、NSE值、HAMA分值、躯体焦虑分值、精神焦虑分值相关。 女性在卒中急性期PSD程度较男性重。 病灶最前点与额极的距离越近、病灶最前点到额极的距离比值越小,抑郁程度越重; From:高政。脑卒中后急性期汉密尔顿抑郁评分的多因素分析。中国临床康复医学杂志。2002:17,25262527。,2019/8/18,38,4、与P
18、SD严重程度相关的危险因素(2),单因素分析PSD严重程度还与心理、社会因素有关: 主要表现在HAMA分值、躯体焦虑分值、精神焦虑分值的不同,HAMA分值、躯体焦虑分值、精神焦虑分值越高, PSD严重程度就越重。 与PSSS分值、P分值、E分值、N分值、L分值、总分支持分值、客观支持分值、主观支持分值、支持利用分值无关。 From:高政。脑卒中后急性期汉密尔顿抑郁评分的多因素分析。中国临床康复医学杂志。2002:17,25262527。,2019/8/18,39,4、与PSD严重程度相关的危险因素(3),多因素分析: 发现PSD严重程度主要与HAMA分值,病灶最前点与额极的距离相关; HAMA
19、分值越高,抑郁程度就越重。 病灶最前点到额极的距离越小,抑郁程度就越重。 其中HAMA分值所起的作用更大。 From:高政。脑卒中后急性期汉密尔顿抑郁评分的多因素分析。中国临床康复医学杂志。2002:17,25262527。,2019/8/18,40,5、PSD的发病机制,原发性内源机制学说 病损部位累及去甲肾上腺素能和5羟色胺能神经元及其传导通路,致使NE和5HT含量下降而致抑郁。PET研究支持该学说 反应性机制学说 即家庭、社会、心理等多种影响因素导致反应性抑郁。流行病学研究表明,发生率最高时并非在卒中 的急性期,支持此学说,2019/8/18,41,6、卒中后焦虑:短期,Perth社区卒
20、中研究: 4个月内,294例患者卒中后焦虑的患病率在男性和女性分别为9%和20% 合并有抑郁的患者死亡率更高(38%:12%单纯焦虑) 卒中后焦虑将损害心理社会功能,延缓康复 卒中后生活质量评估需考虑到焦虑 Burvill et al. Br J Psychiatry. 1995;166:328. Fruhwald et al. Psychiatry. 2001;34:50. Leppavuori et al. Cerebrovasc Dis. 2003;16:257.,2019/8/18,42,7、卒中后焦虑:长期,对80例卒中后患者进行3年的随访研究: 28%表现为严重的卒中后焦虑 23%
21、患者在1年内康复 其余则很可能发展为慢性焦虑 脑萎缩患者焦虑障碍的持续时间更长 焦虑伴随ADL中依赖性增强及社会网络的缩小 焦虑持续时间越长,其社会生活及功能恢复水平受损越严重 Astrom. Stroke. 1996;27:270. Shimoda and Robinson. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1998;10:34.,2019/8/18,43,卒中后抑郁方面的研究有很多,而 焦虑方面的则很少 Rampello et al. Psychopharmacology. 2004;173:73.,2019/8/18,44,三、帕金森病抑郁 (Parki
22、nson disease depression, PDD),2019/8/18,45,1、帕金森病伴抑郁(PDD)患病率,从4%到70%不等 40%50%伴有抑郁症状 抑郁症(major depression)的发生率在16%左右 From:McDonald. Biol Psychiatry 2003;54: 363,2019/8/18,46,2、PDD的发病机理,器质性的 脑内儿茶酚胺相对不足的结果,多巴胺、5-HT、NE的含量均有不同程度的降低 腹侧背盖区(VTA)到额叶和额前皮质的多巴胺能传导通路的选择性破坏导致抑郁发生 反应性的 只能解释部分现象,2019/8/18,47,3、PDD危
23、险因素,女性; 病情进展快; 疾病或功能障碍严重; 发病年龄较低(55岁以前); 既往抑郁病史及抑郁家族史; From:Slaughter. J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 2001,13(2): 187,2019/8/18,48,4、PDD危险因素,对疾病的感知程度; 强直-少动型的患者更容易伴发抑郁; 伴有痴呆或认知功能障碍的患者其发生率也较对照为高 ; From:Slaughter. J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 2001,13(2): 187,2019/8/18,49,5、PDD临床表现,PDD患者的抑郁症状与原发性
24、抑郁有所不同,有自杀念头而无自杀行动,其心境恶劣、悲观、自责、失败感等症状均较原发性抑郁程度严重 PD症状与抑郁症状之间存在着共同之处,如动作减慢、早醒、注意力不集中等均为二者所共有 ,应注意二者的鉴别 From:Huber. J Neuro Neurosurg Psychiatry, 1990,53(4): 275,2019/8/18,50,四、癫痫合并抑郁 (Epilepsy and depression),2019/8/18,51,1、癫痫合并抑郁的流行病学,癫痫患者的自杀死亡率是普通人群的10倍; 反复发作癫痫患者中,抑郁症的患病率为2055; Blum等发现,2281例癫痫患者中的2
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