缺血心脏病.ppt
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1、缺血性心脏病,代谢治疗,河北医科大学第二医院心内科 祖秀光,目 录,缺血性心脏病治疗的现状及不足 代谢治疗是优化缺血性心脏病治疗的重要途径 联合力素全面优化缺血性心脏病治疗 力素的研究还在继续,心肌缺血事件链,有心肌缺血的客观证据(动态心电图、核素显像等)但无心绞痛表现,由动脉粥样硬化斑块阻塞冠脉所致,以心绞痛为典型表现的疾病,不稳定心绞痛 非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死,由任何结构性或功能性的心脏异常引起的、影响心室灌注或泵血能力的临床综合征,心绞痛发生率居高不下,6574岁,女性,欧洲:心绞痛年发病率2040/1000,男性,美国:每年新发心绞痛400 000例,6574岁,男性
2、,女性,女性,男性,6574岁,75-84岁,European Heart Journal 2006 27(11):1341-1381 Heart and stroke statistical updates.AHA 2011,心绞痛/心肌缺血危害,平均每5例确诊心绞痛患者中 每年有1例发生心血管事件*,*确诊心绞痛患者心脑血管事件(死亡、非致死性心梗、心衰、不稳定心绞痛、脑血管意外)年发生率为21.9%,Euro Heart Survey,BMJ. 2009 Aug 6;339:b3058,*,严重(n=661),中等(n=1721),轻度(n=1239),最小(n=856),心绞痛症状越严
3、重死亡风险越高,12,10,8,6,4,2,0,12,10,8,6,4,2,0,严重(n=240),中等(n=539),轻度(n=1268),最小(n=2437),1年死亡率(%),活动受限SAQ,心绞痛频率SAQ,6个医疗中心,N=5558例,心绞痛死亡率调查,应用西雅图心绞痛量表(SAQ)测评,随访1年。,Circulation. 2002;106:43-9,1年死亡率(%),中国近1/4心绞痛患者为重度,(%),Fam Pract,2005;22:43-50,n =7074,稳定性心绞痛,传统抗心肌缺血药物治疗 主要集中于血流动力学途径,扩张冠状动脉,增加冠脉循环血量 扩张周围血管,减低
4、心脏前后负荷和心肌需氧,减慢心率,降低血压,减低心肌收缩力和耗氧量 减低运动时血流动力学反应 促进血液通过侧枝循环流入缺血区,抑制心肌收缩,减少心肌氧耗 扩张冠状动脉,改善心肌供血 扩张周围血管,减轻心脏负荷 降低血粘度,改善心肌微循环,扩张冠状动脉或周围血管,减轻心脏前后负荷 减慢心率,降低血压,减低心肌收缩力和耗氧量,Can J Cardiol. 2005 Oct;21(12):1031-4.,单纯血液动力学药物联合使用 对心绞痛症状控制不理想,J Am Coll Cardiol. 1996;27:311316 Am J Cardiol.1998;81:133136 Coron Arter
5、y Dis . 2002;13:427-436,美托洛尔 硝苯地平 联合治疗,氨氯地平 +阿替洛尔 地尔硫卓 +阿替洛尔,受体阻滞剂 钙拮抗剂 联合治疗,研究自称联合用药获益,但仅是针对初始单药治疗症状未改善、联用另一种新药后才获益的患者,联用第二种血流动力学药物时,运动试验各指标并未改善,运动平板试验指标(仅在药物峰浓度时测定)轻度改善, 6小时后无显著意义,IMAGE,CESAR,Meta-analysis,血流动力学药物存在局限,N Engl J Med 2005;352:2524-33,均以增加冠状动脉血流及降低心肌耗氧量为主要机制,但是冠脉血流的增加和氧耗的降低是有限度的,具有类似的
6、、易叠加的副作用,联合代谢类药物 全面治疗缺血性心脏病,缺血性心脏病,血流动力学药物,代谢类药物,改善心肌代谢、提高心肌氧利用率, 进而提高心肌对缺血耐受力。,缺血性心脏病治疗的现状及不足 代谢治疗是优化缺血性心脏病治疗的重要途径 联合力素全面优化缺血性心脏病治疗 力素的研究还在继续,目录,心脏不仅仅是个泵,N Engl J. Med. 2007;356:1140-51,心脏不仅仅是一个泵,而是一个需要通过代谢获得能量的器官,葡萄糖,游离脂肪酸,能量(ATP),丙酮酸,正常的心肌能量代谢,乳酸,缺血性心脏病是一种代谢病,灌注不足,代谢障碍,ATP减少,氧供氧耗失衡,心肌缺血,从缺血到代谢异常缺
7、血性心脏病的全面认识,Opie. L, et al. Lancet, 1999, 353:768-769,缺血心肌的代谢改变,游离脂肪酸 有氧氧化加强,不同代谢治疗药物的作用机制,Eur Heart J Supplements ,1999 , (1) :29; Heart J ,1999 , ( suppl 1) :22; Eur Heart J ,1999 ,1 (suppl 0) :1 ; Current Pharmaceutical Design, 2009, 15, 841-849,环磷腺苷及衍生物,激活心肌代谢过程关键酶,直接增加心肌能量代谢供能,目 录,缺血性心脏病治疗的现状及不足
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