缺血心血管病抗血小板活化治疗天津市胸科医院孙根义.ppt
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1、缺血性心血管病 抗血小板活化治疗 天津市胸科医院 孙根义,主要内容,阿司匹林抵抗相关问题 氯吡格雷抵抗相关问题 复方丹参滴丸抗血小板活化研究,Fibrin,Platelets,RBCs,血栓的构成,RBCs, red blood cells.,血小板在动脉血栓形成中起关键作用,4,血小板与血栓,内皮损伤暴露出胶原与组织因子分别激活血小板和凝血系统,胶原,组织 因子,凝血酶IIa,血小板 激活,凝血酶原II,ADP,TXA2,凝血 瀑布,纤维蛋白原,纤维蛋白,血小板 聚集,Aspirin,NSAIDs,ADP,receptor,COX-1,TXA2,GPIIb,-,IIIa,Signalling
2、,pathways,ADP receptor antagonists Clopidogrel,THROMBIN receptor,Thrombin inhibitors,II,Fibrinogen,Phosphodiesterase inhibitors dipyridamole,Fibrinogen Receptor Antagonists,AA,血小板的多受体活化途径,COX-2抑制剂仅仅抑制前列环素合成,虽能减轻炎症反应,却易引起血栓形成,COX-1抑制剂对血栓烷素合成的抑制作用甚于其对前列环素的影响,国内外指南一致推荐: 稳定性冠心病应长期服用阿司匹林,阿司匹林 75-162mg/d
3、长期服用,缺血性心脏病,稳定性心绞痛,Circulation.2007;116;2762-2772,证据级别:I,A,阿司匹林高危患者二级预防的效益,任何严重血管事件减少四分之一 非致死性心肌梗死减少三分之一 非致死性脑卒中减少四分之一 心脑血管病死亡率降低六分之一 对其他原因死亡无不良影响,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002, 324:7186,出院后停用阿司匹林的急性心梗患者心血管危险显著增高,Frilling B et al. Am Heart J. 2004;148(2):306-11.,急性心梗患者使用阿司匹林其出院后死亡
4、率比未用者减少1倍(P0.001),0.8,0.85,0.9,0.95,1,0,2,4,6,8,12,14,16,18,10,P=0.001,不用阿司匹林的患者,用阿司匹林的患者,生存率,出院后时间(月),一级预防,二级预防,阿司匹林,ACS/PCI,阿司匹林+氯吡格雷,PCI,阿司匹林+氯吡格雷GP,PAD,西洛他唑缓解症状,卒中/TIA,阿司匹林+缓释潘生丁、氯吡格雷,抗血小板药物临床使用情况,急性期,VPR的定义,血小板反应多样性 (VPR):通常指的是同一种抗血小板药物所产生的不同抗血小板效应 低反应者 (血小板聚集抑制率下降) 可能会发生较高的血栓性事件 高反应者 (血小板聚集抑制率
5、升高) 可能引发高出血风险 目前尚缺乏统一的评价VPR的定义,Angiolillo DJ et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:150516 Angiolillo DJ et al. Am J Cardiol. 2009;103(suppl):27A34A,阿司匹林同样存在反应多样性分布:抵抗/治疗无效,阿司匹林抵抗/无反应 = 正在服用ASA的患者不能达到预期疗效 阿司匹林治疗无效 = 正在服用ASA的患者发生血栓形成性血管事件 阿司匹林抵抗是一个实验室检测概念,而阿司匹林治疗无效是一个临床概念 阿司匹林抵抗可能是阿司匹林治疗无效的重要原因,ASA抵抗,ASA治
6、疗无效,血栓形成涉及多重反应路径, ASA抵抗 治疗失败,细胞因素 COX-1抑制不充分(ASA) COX-2 mRNA过度表达(ASA) 血小板更新加速 CYP3A 代谢活性降低 ADP 暴露增加 P2Y12 /P2Y1旁路上调,临床因素 依从性差 剂量不足 吸收差 药物间相互作用 其他:糖尿病/胰岛素抵抗、BMI指数、吸烟,Angiolillo DJ et al. J Am Coll Cardiol. 2007; 49: 1505-1516 .,血小板反应多样性的可能机制,Bhatt DL. J Amer Coll Cardiol 2004,遗传因素 CYP基因多态性 GPIa基因多态性
7、P2Y12基因多态性 GPIIIa基因多态性 COX-1基因多态性,血小板反应多样性,我国汉族CYP2C19基因型分组的构成比,CYP2C19多态性是氯吡格雷反应多样性的原因之一 我国汉族人中约14的人群属CYP2C19慢代谢者,这部分人体内的活性氯吡格雷生成速率缓慢 .,与白种人相比,中国人虽平均体重较低,但人群平均活化率较低.,美国FDA关于氯吡格雷安全性警示 中国相关情况,在慢代谢型患者标准剂量下氯吡格雷抗栓疗效可能不充分,增加剂量(600mg负荷量/150mg每天维持量),可以获得更高的血小板抑制反应性,但是否带来临床获益尚需进一步研究结果证实 CYP2C19基因型存在种族差异,中国人
8、的代谢型分布与白种人不同 CYP2C19基因型目前尚难作为常规临床检测,无法作为医生选择临床治疗策略的参考 在取得进一步研究证据之前,医生应结合临床实践,继续处方氯吡格雷 .,2011 ACCF/AHA (美国心脏病学基金会/美国心脏学会) 指南新增血小板反应性测试建议,美国FDA批准了临床应用VerifyNow检测抗血小板药的抗血小板效应 VerifyNow具有操作简便、需血量少、可床旁检测的优点 适用于各种主要的抗血小板药,包括获得FDA批准的阿司匹林产品、P2Y12抑制剂(如普拉格雷(Effient(R)和氯吡格雷(Plavix(R))、以及GPIIb/IIIa 抑制剂(如 ReoPro
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