缺血性卒中二级预防策略.ppt
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1、缺血性卒中 二级预防策略,中国卒中二级预防:任重而道远!,http:/www.worldbank.org/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases,患者人数,未来20年,卒中患者人数将增加近4倍,与发达国家相比: 中国卒中二级预防差距巨大,中国和部分国家主要慢病死亡率(每十万人)比较,http:/www.worldbank.org/research/2011/07/14639951/toward-healthy-har
2、monious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases,做好卒中二级预防: 中国神经科医生的责任和使命!,做好卒中二级预防: “三步走”策略提供解决之道,Step 1,所有非心源性缺血性卒中: ASA策略,有条件的医院需做相关检查,寻找动脉粥样硬化的证据:强化治疗策略,有能力者进行卒中病因诊断、机制分型:个性化治疗策略,Step 2,Step 3,“三步走”第一步: 非心源性缺血性卒中二级预防的ASA策略,ASA策略:所有非心源性缺血性卒中患者 都要使用“三大药物”进行二级预防,Antiplatelet 抗血小板药,S
3、tatins 他汀,Antihypertensive 降压药,Ovbiagele B, et al. Stroke. 2007;38:1110-1112,何谓ASA策略?,ASA策略的循证基础: SPARCL及其亚组分析,全球200多个中心 6个月内发生过卒中/TIA(除外心源性) 无CHD史 LDL-C100mg/dl且190mg/dl,阿托伐他汀80 mg/ 天,安慰剂,540个主要终点事件 平均随访5年,入选患者(n=4732),SPARCL研究,双盲阶段,主要终点:致死或非致死卒中 次要终点:卒中/TIA,主要冠脉事件,The SPARCL Investigators. Cerebro
4、vasc Dis. 2003;16:389-395,首次专门针对有卒中/TIA,但无冠心病人群评估他汀疗效,SPARCL研究,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.,卒中,卒中/TIA,主要冠脉事件,16%,P=0.03,23%,P0.001,35%,P=0.003,阿托伐他汀使卒中患者心脑血管事件风险显著降低,SPARCL亚组分析:各缺血性卒中亚型 的再发卒中风险一致性降低,Amarenco P,et al. Stroke. 2009;40:1405-9,不同卒中亚型之间的再发卒中风险降低无显著差异,P = 0.421,SPARC
5、L使他汀防治卒中 不再依附冠心病,SPARCL是第一个专门针对卒中/TIA患者进行的他汀类药物研究,是他汀防治卒中的里程碑研究 SPARCL研究中他汀治疗的获益是在积极降压/抗血小板治疗基础上获得的,SPARCL提示我们应该更加重视他汀在卒中二级预防中的使用,不要再像以往那样总是跟着心内科的证据和指南,2011 AHA/ASA卒中指南强调,有动脉粥样硬化证据、LDL-C100 mg/dL, 即使无冠心病史也推荐用强化降脂效果的他汀治疗,I, B,Furie KL, et al. Stroke. 2011;42:00-00,Heart网站述评:无明显动脉粥样硬化证据的卒中患者也应考虑处方他汀,据
6、我所知,这一研究是目前唯一一项他汀用于年轻的不明原因缺血性卒中患者的研究 所有缺血性卒中患者应考虑处方他汀,包括年轻的无明显动脉粥样硬化证据的卒中患者 Dr Howard S Kirshner (田纳西州Vanderbilt 医学中心),http:/www.theheart.org/article/1259737.do,2008和2011ESC/EAS指南强调,2008 ESC卒中防治指南,2011 ESC/EAS血脂指南,非心源性缺血性卒中均推荐使用他汀,Cerebrovasc Dis 2008;25:457507 European Heart Journal (2011) 32, 1769
7、1818,I, A,中国缺血性脑卒中/TIA二级 预防指南 2010 ,中华神经科杂志. 2010;43(2):154-160,ASA 之Antiplatelet 指南对抗血小板治疗的推荐,中华神经科杂志. 2010;43(2):154-160,ASA 之 Antihypertensive 指南对抗高血压治疗的推荐,中华神经科杂志. 2010;43(2):154-160,清晨时段血压明显升高,卒中/心梗事件高发,络活喜真正分子长效的CCB,络活喜平稳控制清晨和24小时血压优于硝苯地平,络活喜降压前后患者脑血流量无显著改变,Hiroaki Shimizu,et al.Journal of Str
8、oke and Cerebrovascular Diseases.2003(12)6:266-270,入选20名患者 入选标准:年龄20岁;至上次缺血性症状至少经过3周并有稳定神经痛;有过脑血管缺血事件(包括短暂性缺血发作); 收缩压140mmHg,舒张压90mmHg;没有服用任何降压药 记录血压,接受胸片、血常规等检查。血流量通过Xe-SPECT测量,与基线相比脑血流改变情况,络活喜 VS.安慰剂,络活喜 VS.ARB,络活喜 VS.利尿剂/受体阻滞剂,卒中发生危险降低比例(%),Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.,
9、2006年发表的荟萃分析入选ALLHAT 、ASCOT等多项临床研究,比较络活喜与其它类别降压药物预防卒中的作用 * 荟萃分析入选前瞻性、随机、对照研究,40%,P=0.038,P=0.004,18%,P=0.032,P=0.002,荟萃分析: ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257),荟萃分析: IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245),荟萃分析: ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336),荟萃分析: PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136),16%,14%,络活喜 VS.ACEI,络活喜平
10、稳控制清晨血压, 显著减少卒中,40%,极 高 危 (I),极 高 危 (II),高危,2.6mmol/L (100mg/dl) 或 降低幅度 30-40%,中华神经科杂志,2010;43(2):1-7,ASA 之Statins 指南对他汀治疗的推荐,患者住院期间应用他汀 能显著改善卒中后存活,且与剂量相关,研究纳入12,689例2000-2007年间在北加州凯撒医疗中心17家医院接受治疗的缺血性卒中患者,探讨缺血性卒中住院前/期间使用他汀与卒中后患者生存率是否具有相关性,Flint AC, et al.Stroke. 2012;43:147-154,与住院时未使用他汀者相比,院内开始他汀治疗
11、者1年生存率提高45%,生存比例,卒中后天数,使用他汀 未使用他汀,P 0.001,住院后使用他汀 vs. 未使用他汀,Flint AC, et al.Stroke. 2012;43:147-154,无论入院前是否使用他汀 入院后越早启动他汀治疗预后越好,使用他汀的起始时间,死亡风险率,再次使用他汀的时间,死亡风险率,入院前已使用他汀者,入院前未使用他汀者,Flint AC, et al.Stroke. 2012;43:147-154,他汀类药物的使用 存在“剂量-效应”关系,生存比例,入院前使用他汀,卒中后天数,生存比例,入院前或院内使用他汀,卒中后天数,住院前或在住院前/期间服用60 mg
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