医疗文书的书写缺陷.ppt
《医疗文书的书写缺陷.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《医疗文书的书写缺陷.ppt(58页珍藏版)》请在三一文库上搜索。
1、医疗文书及书写要求,2014.12.18,一、病历概述,1、病历概念 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,是医疗实践工作的全面记录和总结。,病人入院 =病历,病人出院 =病案,2、病历的主要作用,病人诊疗过程的真实记录 科学研究总结提高的基本佐证 医学统计分析的原始资料 临床教学的生动教材 广泛的社会及法律作用,3、怎样写好病历,有高尚的医德品质 有良好的文化修养 有较高的专业技术水平 有较强的综合归纳能力 有认真负责的科学态度,二、病历书写,1、一般项目 包括患者姓名、性别、年龄、婚否、工作单位、职务、地址、入院时间、供史者等。 一般项目书写要求
2、清:眉栏清楚 全:内容全面 准:用语准确,2、主诉,促使患者入院的主要症状及持续时间。 主诉书写三要素: 症状+部位+时间 例:阵发性腹痛3小时;左耳听力障碍5年。,要能导致诊断 例:尿频、尿急、尿痛5小时 右耳间断性流脓3年 间歇性上腹痛2年,柏油便1天,不可以诊断名词代替主诉 例:高血压病3年;食管癌1月; 慢性支气管炎5年。,不可以检查结果代替主诉 例:肝功异常3个月;发现右肺包块3天;高血压半月。,且忌冗长,20字以内为宜 例:腰及双下肢被民用拖拉机翻车压伤骨折,双下肢不能活动1天。可改为: 车压伤下肢活动障碍1天。,3、现病史 现病史书写六大内容 起病情况 准确记载发病时间和发病的可
3、能原因。 症状特点 按先后描述主要症状的部位、性质和程度。,伴随症状 描述与主要症状有关的伴随症状及其相互关系 病情演变 从发病到入院具体的病情变化经过,诊疗经过 住院前曾做过的诊断治疗 一般情况 最后交待病后精神、食欲、睡眠、大小便情况,注意事项 详细全面的询问病情,是写好病历的基础 症状及发生的时间要与主诉相对应(例主诉:持续发烧3天。而现病史则记为7天前开始流涕、咳嗽、全身无力,未做处理,3天前开始发烧) 除急诊、创伤、烧伤、查体、分娩外,不应少于250个字,4、体格检查 是诊断疾病的手段和依据,也是临床医师的基本功。 一般查体必须书写的内容 一般状况 体温、脉搏、呼吸、血压,发育、营养
4、、体位、面容、表情、神志,检查是否合作。,皮肤与粘膜 色泽,有无水肿、紫癜、皮疹、瘢痕。 淋巴结 全身表浅淋巴结有无肿大。 头部 头颅形状、毛发分布情况。 眼 眼睑、结膜、巩膜、角膜、瞳孔情况。,耳鼻 耳廓、外耳道、乳突情况;鼻外形,有无阻塞分泌物,鼻旁窦情况。 口腔 口唇、舌、粘膜、咽部、扁桃体情况,颈部 对称否,活动情况,静脉怒张否,气管、甲状腺情况。 胸部 胸廓形状,乳房(女病人)情况;肺呼吸类型、呼吸运动、呼吸音;心尖搏动、浊音界、心率、心律、心音。,腹部 腹壁、肠型、腹肌、压痛、反跳痛、包块、肝胆、脾、肾、肠鸣音、胎心音(孕妇)。 外阴及肛门 外生殖器、阴囊、睾丸、附睾、精索、肛门。
5、,脊柱及四肢 脊柱、四肢、关节。 神经系统 四肢运动功能及感觉。生理反射、病理反射。,注意事项 全面系统 先上后下、先左后右、先前后背、先表后里、先常后异、视触叩听。 真实可靠 例:脑溢血后遗症病人“四肢活动自如” 孕8个月写“腹部平坦” 胃癌术后化疗病人“腹部无疤痕”,描述准确 查体结果必须具体描述,不得以符号(+)或(-)及“满意度”表示。体症、部位、大小、上下、左右关系要清楚。 例:查体:头颅(-)、五官(-)、心肺(-)、腹部(-)、四肢(-)脊柱(-)、神经系统(-)。 乳腺包块:主诉在左、病史在右、查体在左、病程记录在右,呈游走性包块。,右下腹鸟蛋大包块、头部平坦、左颈包块、血压体
6、温无明显升高,肝脾触及不满意。 突出本科特色 与本科病相关的检查要详细描述,突出专科特点和业务专长,如眼科、神经科等。,5、疾病诊断 诊断应依据充分,有理有据,避免主观臆断(阴影、发烧)。,诊断书写原则 本科病在前,他科病在后; 主要病在前,次要病在后; 急性病在前,慢性病在后; 原发病在前,继发病在后。 例:产妇胎盘早期剥离引起出血性休克,继发急性生肾功能衰竭,后转肾病科治疗。在产科第一诊断是胎盘早期剥离出血性休克,转肾病科则为急性肾功能衰竭。,诊断忌写”待查、待诊“ 一时难以明确诊断者,写可能性较大的1-3个意向性诊断。 诊断名称书写规范 按国际国内诊断标准名称书写,不可简写。 例:慢支、
7、支扩、心梗、风心、人流等。,6、病程记录 就是把病情演变和诊疗过程按时记录下来。 首次病程记录 强调:综合归纳、得出结论、提出诊疗计划 病程记录内容 当前的病情变化及分析 正在进行的诊疗工作,进一步的诊疗措施 新发现的症状体征和检查结果 重要的医嘱改动 重要的诊疗措施及操作过程 有关诊疗意见(查房、会诊、病例讨论) 相关的经验教训、总结(且忌自我赞誉),记录时间 一级护理:随时1天记录一次, 二级护理:23天记录一次, 三级护理:35天记录一次。 病程记录且忌空洞无物流水账,要反映出疾病真实客观的演变规律。,其他重要医疗文书,1.1 初诊病历 1.1.1 主诉 单列一行,只写主诉内容,不列标
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 医疗 文书 书写 缺陷
链接地址:https://www.31doc.com/p-3370326.html