门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗.ppt
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1、门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗 谢鹏雁 北京大学第一医院,为一种特殊形式的水肿 是腹腔内液体病理性的聚积 多种病因可引起这种病理改变 其发生机理与水肿基本相同 临床上腹水可以作为一个病症的主诉,也可仅仅是一种临床检体的所见,乃至唯一体征,腹水的诊断程序,通过体格检查或特殊检查,确定腹水的存在。 腹部穿刺和腹水分析。 根据腹水分析并结合病史及体检综合分析,以明确病因。 少数病人可能需通过试验性治疗或剖腹探查以帮助明确诊断。,腹水的常见病因,国内(%) 美国(%) 肝硬化 42.5 肝硬化 89.5 肿瘤 25.9 肿瘤 5.5 结核 21.8 心力衰竭 1.6 其它 9.8 结核 1.1 其它
2、2.3 资料来自协和医院81-90年住院病人统计和 美国希式内科学,胃肠病学教科书,腹部膨隆与腹水的鉴别,腹部膨隆 生理性 病理性 肥胖 非器质性 器质性 妊娠 鼓肠 大量腹水 巨大卵巢囊肿 急性胃扩张 腹腔其它大囊肿,体检腹水与肥胖鉴别,腹水 肥胖 腹形 蛙形或球形膨隆 多为蛙形 脐型 凸 凹 移动性浊音 有 无 波动感 有 无,腹水与巨大卵巢囊肿鉴别要点,腹 水 巨大卵巢囊肿 平卧位腹型 多呈蛙腹,个别可呈球型 高度膨隆呈球型 腹部叩诊 前上腹或前腹呈鼓音 前腹呈浊音,腰腹鼓音 脐孔位置 无变化 上移或略偏向一侧 最大腹围位置 经脐孔处 多在脐孔下 尺压搏动试验 阴性 多阳性 X线检查 腹
3、部呈均匀性透亮降低, 胃肠移位,正位时肠管 小肠漂浮,有粘连者则 推向双侧腰腹,侧位时 不均匀,结核时有时可 推向脊柱 见钙化点 B超 无包裹 可见包裹,过大时难以鉴别,腹水的实验检查,常用实验 选择应用实验 不常用实验 细胞计数 葡萄糖 结核涂片 白蛋白(第一标本) 乳酸脱氢酶 和培养 培养(用血培养瓶) 淀粉酶 细胞学 总蛋白 革兰氏染色 摘自新英格兰医学杂志 1994,330(5):338,传统的腹水分类,渗出液 漏出液 颜色与性质 黄色浆液性,血液,脓性 淡黄,透明 细胞数 500 1.018 2.5g/dl 1 1,SAAG的概念,1978年Hoefs提出了血清腹水白蛋白梯度(ser
4、um-ascites albumin gradient, SAAG)的 概念,认为该指标能够较真实地反映门静脉压力,提高鉴别诊断腹水的准确性。,采取同日的穿刺抽取的血清与腹水标本 腹水应取第一标本 以SAAG1.1g/dl认为存在门脉高压 梯度1.1g/dl为非门脉高压,相关性好(r=0.73),准确性可达97%,SAAG的理论基础,Starling曾提出水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压,其与血清蛋白含量之差可反映相应的毛细血管静水压梯度。并认为在所有渗出性腹水中门静脉与腹腔毛细血管之间的静水压梯度均升高,故血清与腹水之间的渗透压差也相应升高,而白蛋白是构成血清及腹水渗透压的最主要成分,
5、所以可以通过SAAG间接反映门静脉压力。,Hoefs的研究也验证了此项理论,他发现了SAAG与门脉压力呈正相关(r=0.73 P0.0001)。 SAAG越高,说明门脉压就越高。而由于慢性心功能不全患者在出现淤血性肝硬化前就表现出高的SAAG,所以可认为SAAG反映的是门静脉压的绝对值,而不是其与腔静脉的压力差。,SAAG的计算 血清白蛋白含量腹水白蛋白含量=SAAG(g/dl),血清腹水白蛋白梯度与传统渗漏出液概念临床应用价值的比较,研究目的,比较血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹水中的差异 比较血清腹水白蛋白梯度与传统的渗漏出液概念对腹水病因诊断准确率的差异,病例的选择,所选对象为1999-
6、2001年我科收治的腹水病例 共64例 研究对象分组 A组:门脉高压组 n=35 B组:非门脉高压组 n=29,门脉高压组的病例种类(一),肝硬化 27例 肝炎后肝硬化 20例 酒精性肝硬化 2例 隐原性肝硬化 1例 肝硬化合并原发肝癌 4例 原发性肝细胞癌 2例,门脉高压组的病例种类(二),布-加综合征 n=2 缩窄性心包炎 n=3 右心功能不全 n=1 总计 n=35,非门脉高压组的病例组成,腹腔恶性肿瘤 n=19 结核性腹膜炎 n=9 细菌性腹膜炎 n=1 总计 n=29,研究中的相关数据(一) 腹水检查,腹水总蛋白 腹水白蛋白 腹水乳酸脱氢酶 腹水比重,腹水培养 腹水结核杆菌涂片 腹水
7、细胞学检查 腹水细胞计数,研究中的相关数据(二) 血清学检查,血清总蛋白 血清白蛋白 血清胆红素 凝血酶原时间 血清转氨酶,研究中的相关数据(三),血清腹水白蛋白梯度 SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白 cSAAG=0.016(血清球蛋白 + 25) SAAG 腹水血清总蛋白比值=腹水总蛋白/血清 总蛋白,本研究中比较的两种诊断方法(一),传统的渗漏出液的诊断方法 诊断标准:腹水总蛋白25g/L, 腹水白蛋白20g/L , 腹水血清总蛋白比值0.5, 腹水比重1.018, 腹水乳酸脱氢酶400IU/L 诊断为渗出性,反之诊断为漏出性,本研究中比较的两种诊断方法(二),新的以SAAG为标准的腹水分
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- 关 键 词:
- 高压 腹水 鉴别 诊断 治疗
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