医院内肺炎预防和控制进展.ppt
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1、2019/8/19,1,医院内肺炎 预防和控制研究进展,浙江萧山医院,2019/8/19,2,根据当前证据,预防医院内肺炎中下列那些感控措施是有效的?,门口放置踏脚垫 进ICU时必须带口罩帽子、穿隔离衣和换鞋子 呼吸机螺纹管每24更换一次 定期向空气喷洒消毒剂 常规进行环境微生物(空气、物表)监测 定期医务人员手指皮肤带菌调查 危重病人如无反指征,采用半卧位,2019/8/19,3,术语与定义,医院内获得性肺炎/医院内肺炎/院内肺炎 hospital acquired pneumonia, HAP nosocomial pneumonia, NP 卫生保健相关性肺炎 Healthcare-as
2、sociated Pneumonia,HCAP 呼吸机相关肺炎 Ventilator-associated pneumonia,VAP,2019/8/19,4,呼吸机相关肺炎VAP定义ventilator-associated pneumonia,NNIS对VAP的定义进行了严格的限定,即病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制呼吸,启动MV24h后发生的感染性肺炎,包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎。 MV最初4天内发生的肺炎为早发性VAP,5天者为晚发性VAP,2019/8/19,5,医院内肺炎的“三高” 发病率,病死率,医疗花费,老年人胃癌术后肺炎 昏迷病人并发肺炎
3、 肺癌化疗后肺炎 白血病化疗后肺部真菌感染 器官移植后肺炎 结缔组织疾病激素治疗期间出现肺炎 人工气道机械通气后并发肺炎 。,2019/8/19,6,HAP发病率,我国最常见的医院感染类型 在欧美等发达国家居第23位 全球范围内发病率0.55.0(0.5-1.0) Meta分析我国总体发病率2.33 近十年全国医院感染监测网:1.0%1.5% 2003年上海140所二、三级医院:约1.5,2019/8/19,7,HAP易感人群,教学医院是非教学医院的2倍; ICU是普通病房的数倍至数十倍; 胸腹部手术是其他手术的38倍; 机械通气是非机械通气的72l倍; 老年人为普通住院病人的5倍; 美国骨髓
4、移植HAP发病率20 实质脏器移植后最初3个月4发生细菌性肺炎(心肺22,肝17,心脏5,肾12),2019/8/19,8,2003年上海市院内感染监测网HAI结果,2019/8/19,9,2003年上海市57708例次医院感染构成情况,2019/8/19,10,上海市VAP与NNIS比较(2005年),2019/8/19,11,HAP病死率,平均2050(CAP56.3) 中国Meta分析51篇报告4468例中死亡1076例,病死率为24.08 感染致死病例中HAP占60 VAP 2576%,归因病死率2454 危重HAP患者多死于原发病而并非肺炎。增加死亡与菌血症(特别是铜绿和不动)、内科
5、原发病而非外科原发病、原发病的严重程度、无效的抗生素治疗有关,2019/8/19,12,Semin Respir Infect 9(3):140-52,1994,死亡率( /10万),19001990美国肺炎死亡率变迁,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,200,1900,1910,1920,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,老年人比例增加 免疫抑制患者增加 病原谱的改变 细菌耐药性增加,美国 20世纪初首位致死原因年死亡率200/10万 20世纪40年代第3位死因年死亡率70/10万 过去50年死亡率无显著下降年死亡率?/1
6、0万,2019/8/19,13,医疗花费,美国 延长住院日:7-9天 每例增加花费40,000美元 每年增加治疗费用超过20亿美元 上海 住院日延长31天 每例平均增加直接医疗费用18386.1元 中山医院抗菌药物费用每例近1万元,2019/8/19,14,医院内肺炎的病原构成,2019/8/19,15,医院内肺炎病原,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,链球菌,流感杆菌,金葡菌 MRSA,肠杆菌,肺克,大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,2019/8/19,16,VAP病原体,Pathogen* 早发 晚发 合计 N=39 (%) N=137 (%) N=176
7、 (%) 不动杆菌 3 (8) 43 (31) 46 (26) MRSA 7 (18) 31 (23) 38 (22) 嗜血杆菌 10 (26) 20 (15) 30 (17) MSSA 8 (21) 21 (15) 29 (17) 假单胞菌 1 (3) 13 (10) 14 (8) 肺炎链球菌 8 (21) 1 (1) 9 (5),*Based on quantitative culture BAL 10,000 CFU/ml or PBS 1000 CFU/ml,394 Quantitative Bronchoscopies,2019/8/19,17,发病机制与 危险因素,口咽和胃腔细菌吸
8、入 气溶胶吸入 直接接种与交叉污染 血道播撒,2019/8/19,18,发病机制要点,HAP感染源来自医疗设备、环境,通常在患者-患者和患者-医务人员中传播。 在HAP/VAP发病中,一些宿主和治疗相关因素导致宿主防御功能降低起重要作用。 吸入口咽分泌物或经气管插管套囊周围渗漏的细菌是细菌进入下呼吸道的主要途径。 直接吸入污染气溶胶中病原体、静脉置管感染、细菌从胃肠道移位是少见的致病机制。 气管插管内侧的细菌形成生物膜,造成远端气道的栓塞,在VAP发病中起重要作用。 胃和鼻窦是一些定植于口咽和气管的细菌的潜在贮主,但它们的重要性尚有争议。,2019/8/19,19,VAP的预防 与控制,201
9、9/8/19,20,1. Reduce colonisation of oropharynx and upper GIT regular mouth toilet Selective decontamination of the digestive tract (SDD) avoid nasotracheal intubation in prolonged ventilation 2. Prevent aspiration of oropharyngeal secretions nurse patient in semi-recumbent position verify position o
10、f feeding tubes routinely adjust rate and volume of enteral feeding to avoid regurgitation use of feeding tubes distal to pylorus e.g nasoduodenal or nasojejunal tubes use of special ETT which allows suctioning of subglottic secretion 3. Preserve gut mucosal integrity enteral feeding whenever possib
11、le use of sucralfate, a mucosal protective agent treat shock and hypoxia 4. Reduce contamination from exogenous sources proper hand-washing maintain sterility during tracheal suctioning closed endotracheal suctioning system use of HME vs heated humidifier reduce frequency of circuit changes 5. Use o
12、f appropriate antibiotics,VAP预防原则,2019/8/19,21,1.降低口咽部和上消化道定植 Reduce colonisation of oropharynx and upper GIT,经常口腔卫生 regular mouth toilet 选择性消化道脱污染 Selective decontamination of the digestive tract (SDD) 通气时间较长的病人避免鼻腔插管 avoid nasotracheal intubation in prolonged ventilation,2019/8/19,22,选择性胃肠道脱污染预防肺炎
13、的作用,2019/8/19,23,经口腔与经鼻腔插管? VAP发病率RR 0.52 (0.24, 1.13) 经口腔 6(9/51) 经鼻腔 11(17/149),VAP预防措施新证据,2019/8/19,24,2.防止口咽部分泌物吸入 Prevent aspiration of oropharyngeal secretions,半卧位 nurse patient in semi-recumbent position 经常校正鼻饲管位子 verify position of feeding tubes routinely 调整进食速度和量以避免反流 adjust rate & volume o
14、f enteral feeding to avoid regurgitation 使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管 use of feeding tubes distal to pylorus (nasoduodenal/nasojejunal) tube 使用特殊的ETT管,能进行声门下吸引 use of special ETT which allows suctioning of subglottic secretion,2019/8/19,25,仰卧位与半卧位 VAP发病率 仰卧 23 半卧 5,VAP预防措施新证据,Lancet 1999; 354:1851-58,预防与胃管给
15、食有关的吸入如果无反指征,将头部的床摇高形成3045度角(IB),2019/8/19,26,定期检查胃管是否正确放置和观察肠道动力如听肠鸣音来判别胃内容物残留情况,调整给食量和速度,以避免返流(IB),2019/8/19,27,使用气囊上方带侧腔的气管插管,有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流 气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除,VAP预防措施方面新的证据与进展,2019/8/19,28,3. 保护胃粘膜的特性 Preserve gut mucosal integrity,尽可能肠内营养 enteral feeding whenever possible 使用硫糖铝,胃粘
16、膜保护剂 use of sucralfate, a mucosal protective agent 治疗休克和低氧血症 treat shock and hypoxia 预防胃腔细菌定植:预防应急性溃疡,要使用不会导致胃液PH升高的药物(II)。 不推荐常规酸化经胃管给予的食物预防肺炎(III),2019/8/19,29,ICU病人使用雷尼替定和硫糖铝预防应激性溃疡的出血与肺炎:RCT的荟萃分析 Messori A, BMJ 2000 Nov 4;321(7269):1103-6,目的:评价雷尼替定和硫糖铝预防应激性溃疡的效果和引起医院肺炎的危险性 设计:Medline和其他数据库抽取文章。
17、比较5方面内容。论文质量进行评估 止血效果 (A: 雷尼替定对安慰剂; B: 硫糖铝对安慰剂) 医院肺炎并发症 (C: 雷尼替定对安慰剂; D: 硫糖铝对安慰剂; E: 雷尼替定对硫糖铝)。 主要结果测量: 有临床意义的胃肠道出血和医院肺炎的率,2019/8/19,30,结果 A(出血): 雷尼替定对安慰剂 (5篇) 比较 398病例 效果一样,OR0.72,95% CI 0.30-1.70,P=0.46 B(出血):硫糖铝对安慰剂(未做) C(感染):雷尼替定对安慰剂 (3篇)比较 311例 发病率无差别 D(感染):硫糖铝对安慰剂(2篇) 比较226例 发病率无差别 E(感染):雷尼替定对
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