难治性肾病dxg.ppt
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1、难治性肾病综合征,重庆医科大学附属第一医院肾内科 杜晓刚,2,定义 难治的机制 对策,内容提示,3,肾病综合征的定义,4,肾病综合征(Nephrotic Syndrome,NS): 是各种肾脏疾病,主要是肾小球疾病 所致的临床综合征。 特征性的临床表现是 大量蛋白尿(3.5克/24小时/1.73米2)、 低血浆白蛋白(Alb 30克/升)、 程度不等的水肿,常伴高脂血症。,5,二、难治性肾病的定义,激素依赖:应用糖皮质激素治疗有效,但撤药过程中复发2次或以上(减到一定程度就复发)。 激素抵抗:应用泼尼松或相当于泼尼松1mg/(kg.d)以上达12周以上无效。 (激素敏感:用药8-12W内缓解。
2、),6,难治性肾病的原因,(一)遗传因素 (二)病理因素 (三)医源性因素 (四)其他影响疗效的因素,7,(一)遗传因素,1有遗传易感性,研究表明激素敏感型NS与HLA相关: 中国儿童HLA-DR7、HLA-DR9发病明显升高;HLA-DR9在NS的频复发患儿中明显升高。 难治性肾病综合征apo2等位基因显著多于健康儿童 。 难治性肾病综合征患者中检出数个足细胞相关蛋白编码基因的突 变。,8,2单基因病 常涉及一对等位基因,呈明显孟德尔遗传方式 如Alport综合征、先天性NS。 3多基因病 多对基因与环境因素共同作用,遗传方式复杂 常见的肾病有:IgAN、LN。,9,4染色体病,整染色体或节
3、段数目及结构异常,涉及多个基因结构或数量的改变,产生复杂的临床综合征。 如:肾发育不良、马蹄肾、局灶节段肾小球硬化(FSGS)。,10,( 二)病理因素,激素依赖或抵抗型: 1微小病变(MCD) 510初治耐药,5后期耐药 2系膜增生(MSPGN) 。,11,激素抵抗型: 1膜性肾病(MGN) 原发:大多耐药。 继发:部分可缓解,部分耐药。 2局灶节段性肾小球硬化(FSGS): 仅29.9%对激素有效 3膜增生性肾小球肾炎(MPGN): 激素有效者仅6.9%,12,(三)医源性因素,激素治疗不规范 : 初治量小; 疗程不足; 过早、过快减药。,13,(四) 影响药物疗效因素:,感染 高凝状态,
4、特别是有无肾静脉血栓 高脂血症 并发药物所致肾小管间质损伤 病理上属非微小病变,或病理类型发生了转变 糖皮质激素受体发生了类型、数量或功能的变化 应用了影响糖皮质激素的药物,如苯妥英钠,利福平,均可增加激素的廓清,14,难治性肾病综合征 治疗对策,15,(一)激素规范用药: 剂量、疗程、减药方法 (二)处理并发症:感染、高凝、肾毒性药物及影响激素廓清的药物 (三)及早肾活检,明确病理类型,以便选择合理方案 (四)免疫治疗方案,策 略,16,肾上腺皮质激素 免疫抑制剂 中药 免疫促进剂 抗凝治疗 非激素类消炎镇痛药 一般支持治疗,17,适应症,凡大量蛋白尿或非大量蛋白尿(但病理提示有明显免疫炎症
5、表现),又无激素使用禁忌症的肾炎患者均适合使用,原理:免疫抑制剂,非特异性抗炎作用。,糖皮质激素,18,激素相对禁忌症,皮质醇增多症 不能控制的细菌、真菌等感染性疾病 活动性溃疡 新近胃肠吻合术后 骨质疏松 中等度以上糖尿病 严重的高血压 肾功能不全 妊娠初期(14周以内),19,药物及剂型的选择,口服糖皮质激素: 泼尼松、可的松、氢化可的松、地塞米松 强的松0.8-1mg/kg/day 泼尼松龙、阿赛松: 用于严重水肿、肝功能损害或泼尼松治疗不佳时。 静脉糖皮质激素:甲基泼尼松龙琥珀酸钠、氢化可的松钠、地塞米松水剂 大剂量甲基强的松龙冲击治疗(只在少数情况下使用) 15mg/kg/day 3
6、5天/疗程 共13疗程。,初量足、减量慢、维持长,20,激素给药时间的选择,清晨1次给药法:模拟激素正常生理分泌的生物节律 一日分3次给药法:治疗效果好,对下丘脑垂体肾上腺轴的抑制作用明显,易掩盖感染 隔日给药法:减少下丘脑垂体肾上腺轴的抑制,21,激素中长程疗法,开始剂量:泼尼松成人1mg/kg/d,儿童2mg/kg/d治疗8-12W。 正常有效减量:每周减原剂量的10%为宜,激素减至半剂量(成人0.5mg/kg.d,小儿为1mg./kg/d),暂作维持治疗,或改为两日药量隔日清晨顿服,或视病情缓慢酌减 维持量:一般10mg隔日顿服, 维持6月左右,22,激素的毒副作用,诱发和加重感染 库欣
7、样综合征 水、电解质紊乱 糖尿病 类固醇性溃疡 高血压 三大物质代谢紊乱 肌病或肌痛 骨质疏松和骨坏死 促发高凝 精神神经症状,23,免疫抑制剂,2环磷酰胺(CTX)的应用,24,CTX的作用和适应症,作用特点:利用活泼的烷化基团来取代各种亲核基因,作用于G2期(细胞增殖和分化期)最强,所以分裂快的B细胞比T细胞更敏感,抑制体液免疫(抗体形成)。 适应症:激素依赖型、激素无效型及频繁复发的肾病综合症,也用于难治性肾炎,25,CTX的使用方法,2mg/kg/日分两次口服:一般为50mg Bid。 200 mg 滴注隔日 冲击治疗:0.5-0.75/m2体表面积,每月1-2次 累计总量6-8g,2
8、6,CTX毒副作用,胃肠反应 出血性膀胱炎 肝损害 骨髓抑制 感染 严重脱发 性腺抑制 致癌、致畸:多见膀胱癌、生殖系统癌、急性白血病等,27,硫唑嘌呤 (商品名依木兰Aza Imuran),作用特点: 抗细胞代谢药,通过抑制鸟嘌呤核甘酸的合成,导致DNA合成障碍,从而抑制T淋细胞阻滞S晚期或G2早期的发展,减低细胞增殖速度 适应症:肾病综合症,但疗效久佳 用法:50-100mg/d 毒副作用:肝损害、骨髓抑制、胃肠反应、感染,尤其易发生病毒感染、恶性病变等 合并痛风,必须使用别嘌呤醇的,Aza应减量,因为别嘌呤醇阻断了Aza和其他嘌呤的分解代谢,加重了Aza对骨髓的抑制。,28,3苯丁酸氮芥
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