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1、,王 毅 2012-7-12,温州市人民医院,高血压患者的评估,明确高血压水平,查找其他危险因素,鉴别高血压原因,靶器官损害、伴随疾病或临床情况,评估总体心血管病危险,继发性高血压(SH),定义: 指目前医学上明确已知原因所致的高血压 患病率: 以往文献估计在高血压人群中约占5%-10%,据目前的资料推测,约占20%-30% 临床意义: 诊断原发性高血压需除SH 如能祛除病因,可治愈 明确病因,药物治疗有的放矢 如不能及时治疗,致死率和致残率高,血管病变 内分泌疾病 神经系统疾病 睡眠呼吸疾病 精神心理疾病 药源性的高血压,高血压是许多疾病、病理生理过程的共同表现 不同个体、家系和人群,高血压
2、的发病机制可能不同 同一个高血压个体可能同时并存有多个不同的升压机制,继发性高血压原因,肾脏疾病,高血压,Etiology of 7805 in-patients with hypertension in Peoples Hospital of Xinjiang from 1997.72008.7,EH:essential hypertension RH:renal hypertension RVH:renovascular hypertension PA:primary aldosteronism PMC:phcchromocytoma CS:sushing syndrome OSAS:ob
3、structive sleep apnea syndrome,05年,OSAS多导睡眠监测 PAAVS、病理 肾性高血压-肾脏活检 肾血管性高血压肾动脉造影 嗜铬细胞瘤影像+血尿儿茶酚胺、病理,常见继发性高血压及诊断金指标,继发性高血压的筛查策略,对可疑患者进行病史、体格检查 一般实验室检查,临床试验 专科实验室检查,中国高血压防治指南2010.中化心血管病杂志,2011,39(7):579,提示继发性高血压-病史要点,家族史 发病的时间 血压的水平 高血压的类型、血压升高的时间 甘草制剂、类固醇激素及避孕药服用史 夜尿增多/周期性麻痹,多汗、心悸、面色苍白史 尿急、尿痛及血尿史 贫血及浮肿史
4、 药物治疗反应 夜间睡眠状况 月经/性功能发育史,男39岁,100Kg/172CM 无明显诱因阵发性胸闷5年,每次2-3分钟,每日发作1-2次,有时夜间闷醒,坐起后缓解; 发现高血压5年,最高230/140mmHg;ECG示STV5,6,AVL压低伴T波低平; UCG室壁普遍增厚 每次值班,此患夜间胸闷,予硝甘吸氧后好转,心电图也有动态变化,诊断自发性AP 一次发现紫绀,血气PO2=30mmHg CAG正常,PSG确诊,BiPAP治疗,Cushing面容 腹部异常多包(多囊肾、嗜铬细胞瘤 ) 胸部及腹部动脉杂音(主动脉及肾动脉狭窄) 股动脉搏动减弱或消失(主动脉缩窄) 甲状腺肿大伴动脉杂音(甲
5、亢) 主动脉瓣舒张期杂音伴舒张压低(主动脉瓣关闭不全),提示继发性高血压体征,case,男性,70岁,高血压30年,胸闷气短1周 近5年来血压明显升高,160210/100 130mmHg,服用四种降压药,包括利尿剂,血压控制不理想 1周来头晕加重,近2天夜间不能平卧。 心电图:左室肥大伴劳损 心超:左室壁增厚,左室舒张功能减退,LVEF62%,重要体征: 上腹部听诊可闻及收缩期杂音,双下肢足背动脉波动减弱,上肢动脉血压190-210/100-130mmHg,双下肢动脉血压110-80/50-60mmHg,术后即刻血压:上肢130140/80 90mmHg,下肢血压120-140/70-80m
6、mHg,目的是进一步寻找SH的证据。 目前的共识是由简单到复杂 根据临床线索依次进行 常规实验室检查 血肌酐、血钾、钠 血红蛋白及红细胞压积 尿液分析 心电图 推荐的检查 ABI 双肾、肾动脉、肾上腺超声,初筛继发性高血压-常用实验室检查,红细胞增多:原发性红细胞增多症、过量使用促红细胞生成素;睡眠呼吸暂停低通气综合征 红细胞减少:急进型高血压时微血管病性溶栓性贫血;慢性肾功能不全、终末期肾病 白细胞计数增高:与血管疾病危险性增加有关,见于系统性红斑狼疮、结节性动脉炎及妊高症先兆子痫、嗜铬细胞瘤。 血小板:计数一般是正常的,但在高血压患者普遍存在血小板功能活化,在妊高症、OSAS中更为明显。,
7、与继发性高血压相关的血常规异常,尿液的组成和性状与肾脏关系密切: 尿液成分及其含量的改变受泌尿、生殖系统的影响外,与血液循环、内分泌、消化、代谢、呼吸等系统的生理或病理变化有关。尿液分析主要包括尿液的常规、尿液中细胞与管型的特殊化学检查等。,与继发性高血压相关的尿液分析异常,持续性低比重尿,蛋白尿,尿红细胞或隐血,管型,持续性低比重尿:常见于急慢性肾功能不全、特别是慢性肾盂肾炎所致的肾功能不全和尿崩症等。 蛋白尿:体位性蛋白尿:提示左肾静脉受压导致肾静脉压升高:肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿或混合性蛋白尿见于肾小球疾病如肾小球炎、狼疮肾炎、糖尿病肾病等,或见于肾小管疾病如慢性肾盂肾炎、间质性肾
8、炎、重金属中毒和应用某些药物等科引起肾小管重吸收功能减退、泌尿生殖系统肿瘤或感染、肾静脉血栓形成、心功能不全、肾缺血等肾血循环因素也可引起蛋白尿。 尿红细胞或隐血:肾小球肾炎、尿路感染、结石、肿瘤及出血性疾病等:在溶血性疾病、弥漫性血管内凝血、阵发性睡眠性血红斑蛋白尿等疾病时也可出现尿隐血阳性。 管型:颗粒管型:肾小球疾病,血浆肾素活性、醛固酮 皮质激素 儿茶酚胺 主动脉、肾动脉CTA或MRA 肾、肾上腺CT或MRI 睡眠呼吸监测,继发性高血压进一步检查-(专业范畴),夜间打鼾,BMI25,BP140/90mmHg, n=483,睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)与EH,新疆高血压研究所1590例
9、OSAS相关性高血压分析,OSAS的临床表现,原发性醛固酮增多症,约占高血压的5%-15% 1%,10%,20% 中重度高血压 低血钾、CO2CP降低、乏力、夜尿增多、腹胀,心律失常,心电图改变,生理反射减弱 肾上腺的肿瘤或增大 低肾素和高醛固酮,原发性醛固酮增多症的临床表现,新疆高血压研究所对330例PA的临床资料分析 项目 参数 性别(男女) 195/135 年龄(岁) 47.578.84 体重指数(Kg/m2) 27.013.42 病程(年) 5(1天/30年) 确诊PA前服用抗高血压药物大于等于2种 80.3%(265/330) 入院收缩压(mmHg) 145.0319.14 入院舒张
10、压 (mmHg) 95.0312.64 最高收缩压(mmHg) 176.422.77 最高舒张压(mmHg) 112.4114.36 血钾3.5mmol/L(%) 37.27%(123/330) 血钾(mmol/L) 3.670.43 尿钾(mmol/L) 40.85(10.7167.8) 尿 PH 6(58) 坐位肾素活性(ng/ml/h) 0.34(0.0012.15) 坐位醛固酮(ng/dl) 17.58(4.8196.02) 坐位PRA1ng/ml/h且坐位 ALD12ng/dl 79.09%(261/330) 坐位 ARR20(%) 94.24%(311/330),定位方法:超薄层肾
11、上腺扫描,三维增加+重建 定性方法:肾素为主,肾素/醛固酮值(25,50),2008年原醛诊治指南,肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 妊娠高血压综合征 先天性肾脏病变(多囊肾) 继发性肾脏病变 结缔组织病 糖尿病肾病 肾淀粉样变,肾性高血压的常见病因,有慢性肾脏并的病史 尿液改变:血尿、蛋白尿 可有浮肿和贫血的临床表现 可出现肾功能不全,肾性高血压的特点,小于20岁或大于50岁 吸烟者 有弥漫动脉粥样硬化者 不明原因的氮质血症者 对ACEI特别敏感者 轻微低血钾者,舒张压持续增高(105mmHg)见于下列人群时肾血管性高血压的可能性在5-15%,有腰痛或腰腹部创伤史 严重高血压、对药物治疗反应差 治疗
12、高血压后肾功能反而显著减退 腹部、腰背部异常血管杂音 双侧肾脏不等大,肾血管性高血压的临床特点,case,林某,女,47岁 “发现血压升高3年” 3年前发现血压升高达“155/90mmHg”,3年来血压控制欠佳,最高达“200/120mmHg”伴头晕呕吐。1月前患者自觉头晕头胀. 当地医院肾动脉CTA:左肾动脉缩小,左肾动脉起始狭窄90%,左肾动脉血管成型+支架植入,术后患者血压明显下降,波动性或阵发性的血压增高(动态血压有帮助) 伴有心动过速、头痛、多汗 可出现血糖增高等代谢亢进的表现 尿或血的儿茶酚胺及代谢产物明显增高 超声、放射性核素、CT、MRI的影像学改变 二大难题:,嗜铬细胞瘤的临
13、床表现,case,女, 29岁,工人。 “突发右上腹剧烈疼痛伴心悸1小时”,因“腹痛待查?胆囊炎可能”行急诊B超检查,在检查过程中,突出现面色苍白、大汗、肢端湿冷。 查体:T 38.5,心率124次/min,呼吸18次/min,血压300/140 mm Hg。右肾区叩击痛(+)。 无高血压病史,两年有一次一过性头痛、心悸、大汗病史。,血儿茶酚胺报告结果:多巴胺91.40 ng/L,肾上腺素96.80ng/L,去甲肾上腺素2013.00 ng/L。 病理诊断:符合嗜铬细胞瘤。免疫组化:Syn(+) CgA(+) S-100灶(-) CD56小灶(+) CD68灶(+) Ki67约5%(+)。,疑诊“嗜铬细胞瘤,儿茶酚胺危象,高血压急症”,总结,1、 继发性高血压的检出率可能会超出我们的预想。 2、 继发性高血压的病因复杂多样,应该进行初步排查,对有“线索”的患者,有的放矢的进行相应临床试验、专科实验室检查,避免漏诊、误诊,避免 “过”检查。 3、 针对病因的治疗可以极大的提高血压的空置率,减少医药资源的浪费,w w w . t h e m e g a l l e r y . c o m,温州市人民医院心血管科,王 毅 2012-7-12,
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