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1、谁将从ARB中获益? 谭宁 广东省人民医院,“CV高危患者”发生心血管事件 (如MI或卒中)的风险高,CV 高危患者包括: 动脉粥样硬化病的患者,例如有以下病史: 心肌梗死 卒中或一过性脑缺血发作 外周动脉疾病 有靶器官损害的2型糖尿病患者 有多种危险因素的患者,这些高危患者是心血管事件后备军,中国心血管病报告2008,高血压 1.6亿,冠心病 560万,糖尿病 4000万,卒中 700万,如何挽救高危患者?,我们不应该袖手旁观!- ARB在高危患者中的心血管保护作用,有多种危险因素的患者,CV 危险因素: 越来越多见,肥胖 (BMI30): 从2005年到 2015 年,将上升75% (成人
2、肥胖从4亿增加到 7亿) 超重(BMI 25-30):从2005年到 2015 年,将上升44% (成人超重从16 亿增加到23亿) 2型糖尿病: 从 2000年到 2030年,将上升114% (从 1.71 亿增加到 3.66 亿) 高血压: 从2000 年到 2025年,将上升56% (从10亿增加到 15.6 亿),CV危险因素居全球主要死因之列,高血压,儿童超重,不安全的性行为,蔬菜和水果吃得少,超重和肥胖,运动少,饮酒,室内空气污染(固体燃料),可归因的死亡,吸烟,高胆固醇,0,2000,4000,6000,8000,Lopez et al. Lancet 2006;367:1747
3、-57,INTERHEART 研究: 存在多种危险因素,风险则增加,Yusuf et al. Lancet 2004;364:937952,阻断疾病进展可预防CV事件,STOP 1 1991 LINILOQ 1991 BBB 1994 HOT 1998 CAPPP 1999 STOP 2 1999 NORDIL 2000 PRESERVE 2001 LIFE 2002 REGAAL 2002 ASCOT-LLA 2003 ASCOT-BPLA 2005 PIXCEL 2005 JIKEI HEART 2007 ACCOMPLISH 2008 PRoFESS 2008 ALLAY 2008 KY
4、OTO HEART 2009 SHOT-T,2010,1983,CCB,受体 阻滞剂,受体 阻滞剂,利尿剂,其他,RAAS阻断 的基石,ARBs阻断RAAS可考虑 作为降压治疗的基础并用于高危CV患者,血管紧张素原,血管紧张素-,AT1 受体,肾素,肾素-血管紧张素系统 成人中的平衡问题,血管收缩 增加心肌收缩力 增加心血管肥大 增加液体和电解质潴留 炎症 细胞凋亡,血管舒张 逆转心血管肥大和纤维化 逆转液体和电解质渚留 抗炎 增加一氧化氮(间接B2受体) 再生,保护,血管紧张素-,血管紧张素转换酶(ACE),AT2 受体,ARB是目前唯一被证实显著降低IGT患者新发糖尿病风险的降压药物,AR
5、B,安慰剂组,糖尿病发生率(%),随机化后随访时间(年),新发糖尿病风险显著降低,HR: 0.86 95% CI: 0.800.92 缬沙坦组 Vs 安慰剂组: P 0.001,The NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med 2010;362:1477-90.,ARB在糖尿病领域的循证医学证据: 改善微量白蛋白尿/蛋白尿,延缓肾病进展,替米沙坦=雷米普利 (疗效) 替米沙坦雷米普利 (耐受性) T + R = R (疗效),T T + R (耐受性),NEJM 2008;358:1547-1549,ONTARGET,卒中的患者,RAS阻断对卒中的影响: ARBs
6、和 ACE-I的荟萃分析,MI,心血管死亡率,全因死亡率,卒中,ARB疗效佳,ACE-I 疗效佳,Reboldi et al. J Hypertension 2008;26:12821289,研究 (N=63,409 ): ELITE; ELITE-II; OPTIMAAL; DETAIL; VALIANT; ONTARGET,Spansk studie ARB less severe strokes,卒中前ARB治疗 对急性脑梗塞有益,Spansk studie ARB less severe strokes,多元回归分析显示: 既往的ARBs治疗与卒中严重度程度的降低独立相关 (OR: 0
7、.40; 95% CI 0.24-0.65, p0.001); 与不良转归呈负相关 (OR: 0.41; 95%CI 0.23-0.78, p=0.003),卒中中AT2 受体的作用,冠心病的患者,ARB改善冠心病患者预后:JIKEI Heart,对JIKEI HEART研究中1036例合并冠心病的心血管高危患者(缬沙坦组n=514,非ARB组n=522)进行亚组分析,缬沙坦较非ARB显著降低心脏事件发生风险51%,缬沙坦较非ARB显著降低致死或非致死冠脉事件发生风险56%,心脏事件* 显著降低,致死或非致死冠脉事件* 显著降低,HR 0.49; 95%CI 0.33-0.71,事件率(%),
8、月,非ARB(n=522),缬沙坦(n=514),HR 0.44;95% CI;0.27-0.71,非ARB (n=522),缬沙坦 (n=514),月,事件率(%),*心脏事件:心绞痛、急性心梗、心衰,*致死或非致死冠脉事件:心绞痛、急性心梗,Shimizu M, et al. Presented at ESC 2010.,ARB应用于心肌梗塞的试验,心肌梗死后使用血管紧张素II受体拮抗剂氯沙坦最佳试验(Optimal trial in myocardial infarction with angiotsnsin II antagonist losartan. OPTIMAAL.2002)
9、缬沙坦治疗急性心肌梗死试验(Valsartan in acute myocardial infarction,VALIANT. 2003),OPTIMAAL: 试验结果,Dickstein K, et al. Lancet 2002,Losartan 50mg qd.并不优于Captopril 50mg tid. ACEIs remain first-line treatment post-MI,Primary Endpoint: All-Cause Mortality Secondary Endpoint: Cardiovascular Death Other Endpoints: Safe
10、ty and Tolerability,Study Design (14,703 patients),EVENT DRIVEN (2,700 deaths),Pfeffer MA et al. Am Heart J. 2000;140:727734.,Captopril 50 mg TID (n 4,900),Valsartan 160 mg BID (n 4,900),Captopril 50 mg TID + Valsartan 80 mg BID (n 4,900),Acute MI and either HF or LV systolic dysfunction N=14,703,Me
11、dian follow-up: 24.7 months,VALIANT Valsartan vs Captopril in Acute MI,Mortality by Treatment,Valsartan 4909 4464 4272 4007 2648 1437 357,Captopril 4909 4428 4241 4018 2635 1432 364,Valsartan+Cap 4885 4414 4265 3994 2648 1435 382,心衰的患者,ARB应用于心衰治疗的试验,氯沙坦心力衰竭试验(Effects of losartan versus captopril on
12、patients with symptomatic heart failure. ELITE-II.1999) 缬沙坦心力衰竭试验(Val-HeFT.2001) 坎地沙坦心力衰竭试验(Candesartan in heart failure: Assessment of reduction in mortality and morbidity. CHARM. 2003),ELITE-II 试验:研究终点小结,3152 patients , 65 y, NYHA II - IV, EF 40 % Losartan; 50 mg qd ;Captopril; 50 mg tid ; FU: 510
13、 deaths,Val-HeFT: 试验设计,5010 patients 18 years; EF 40%; NYHA IIIV,Diuretics (85%), Digoxin (67%), -blockers (35%) ACE inhibitors (93%),Valsartan 40 mg bid titrated to 160 mg bid,Randomized to,Receiving background therapy,Placebo,906 Deaths(Combined All-cause Mortality and Morbidity),Follow up 23月,Val
14、-HeFT:主要终点分析,Val-HeFT 经治疗心衰住院危险降低,随机分组的时间(月),1.0,0.9,0.8,0.7,危险减少 27.5% P =0.00001,缬沙坦,安慰剂,无事件发生率,3,6,9,12,21,18,15,24,27,0,Cohn et al. AHA Scientific Sessions 2000 *Censored for death,次级终点: 第一次因心衰住院的时间,对未服用ACEI的患者, 代文显著降低联合死亡率和发病率44%,Maggioni et al. JACC 2002;40:1414-1421,0.400,0.486,0.571,0.657,0.
15、743,0.829,0.914,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,1.000,月,无事件概率(%),代文组 (n=185),安慰剂组(n=181),366例未服用过ACEI的心力衰竭患者,HR=0.56; 95%Cl 0.39-0.81,p0.001,Val-HeFT研究结果:,CHARM Program,Pfeffer MA, et al. Lancet 2003, 362(9386):759781,Proportion with CV Death or Hospitalization for CHF,Candesartan,Placebo,ESH 和 ESC 指南 : 风
16、险分层以定量分析预后,表2 风险分层以定量分析预后,其他危险因素和病史,正常,高 正常,血压(mm Hg),1级,2级,3级,没有其他危险因素,1-2个危险因素,平均风险,平均风险,低附加风险,低附加风险,低附加风险,中附加风险,中附加风险,中附加风险,中附加风险,高附加风险,高附加风险,高附加风险,高附加风险,极高附加风险,极高附加风险,3种或以上危险因素或TOD或糖尿病,高附加风险,极高附加风险,极高附加风险,极高附加风险,极高附加风险,ACC,相关临床情况;TOD,靶器官损害;SBP,收缩期血压;DBP,舒张期血压,ESH 和 ESC指南 : 风险分层以定量分析预后,ACC,相关临床情况
17、;TOD,靶器官损害;SBP,收缩期血压;DBP,舒张期血压,其他危险因素和病史,没有其他危险因素,1-2个危险因素,3种或以上危险因素或TOD或糖尿病,平均风险,平均风险,低附加风险,低附加风险,低附加风险,中附加风险,中附加风险,中附加风险,中附加风险,高附加风险,高附加风险,高附加风险,高附加风险,高附加风险,极高附加风险,极高附加风险,极高附加风险,极高附加风险,极高附加风险,极高附加风险,表2 风险分层以定量分析预后,CCB,受体阻滞剂,受体阻滞剂,利尿剂,其他,ARB 基础治疗,采用ARBs阻断RAAS 考虑作为降压治疗的基础并用于高危CV患者,Highest rates of a
18、ntihypertensive persistence with ARBs (ISPOR),When it comes to patient persistence with antihypertensive prescriptions, angiotensin receptor blockers (ARBs) seem to produce the best results, according to a German study. The study, based on real-life data from GP practices, showed that in Germany and
19、 France fixed-dose ARB combinations were associated with the best persistence, whereas in the UK simple ARBs achieved the best results. A total of 13,437 patients in France, 68,341 in Germany, and 16,165 in the UK were identified for analysis.,ESC Congress 2011 Highlights,结论: 谁将从RAS阻滞剂中获益?,风险是一个从危险因素到动脉粥样硬化血栓性疾病到心衰的连续体 对于降压药(如RAS阻滞剂)而言,达到强有力的血压下降是降低CV风险的一个关键特征 个体风险的特征决定治疗选择:治疗应在相关患者人群中有确切的预防疗效! ARB是高血压和CV高危人群治疗的基础 ARB在高危患者中起心血管保护作用,Thank you !,
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