脑死亡研究进展.ppt
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1、2011脑死亡研究及进展,急诊科 主任医师 肖彪,1968年,美国哈佛大学医学院一个由14名教授组成的脑死亡审查特别委员会第一次提出了脑死亡诊断标准(即通常的“哈佛标准”)。“哈佛标准”是目前所有实行脑死亡的最权威标准,即便后来的标准发生了变化,但是其核心思想依然是“哈佛标准”,对于脑死亡的推行,“哈佛标准”具有重要意义。其定义为包括大脑、小脑和脑干在内的全脑死亡,即脑功能永久性不可逆地完全丧失。现在的全脑死亡学说即以哈佛标准为核心。 2011 成人脑死亡判定的循证医学指南更新,脑死亡的概念,第八界国际脑波临床神经生理学会 1973 脑死亡是包括小脑、脑干、直至第一延髓的全脑机能的不可逆转的丧
2、失。尽管脑死亡患者的其它脏器机能尚可以人工呼吸、药物疗法、输液、电解质补充而得以维持,但这种状态不能持续长久,一般脑机能丧失后15日内,心脏跳动也随之停止。,英国仍以脑干死亡(Brain stem death) 作为脑死亡的概念。因为脑干机能一旦永久性 丧失即使人工呼吸和其它疗法来维持生命,一 般在12周内,也必然会引起心跳停止。,北欧各国把脑死亡作为经常所见到的脑循环终止所引起的特异病态,因而把脑死亡称为全脑梗死(Total brain infarction)。,易于混淆的术语 大脑死亡(Cerebral death):指大脑半球的死亡。 皮质死亡(Cortical death):是意味着大
3、脑皮质的死亡。 不可逆昏迷(Irreversible coma):尽管是不可康复的昏睡状态,但仍保持呼吸和脑干的其它功能维持基本生命机能。,植物状态(Persistent vegetative state) 1、自己不能移动 2、不能进食 3、大小便失禁 4、眼视物不能识别 5、对生命不能思维 6、发音无语言意义 具备6条,经治疗连续3个月以上无效果者,各国脑死亡诊断标准 一、哈佛标准(1968) 1、无感受性及无反应性 2、无运动或呼吸 3、无反射 4、脑电图平直 以上4项检查应在24小时后重复,且无变化。 注:引自:A definition of irreversible coma:rep
4、ort of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death. JAMA1969;205:337-340.,二、美国明尼苏达标准 1、查明为不可逆性颅内病变 2、排除代谢性因素 3、无自主运动 4、呼吸暂停(4min) 5、脑干反射消失:瞳孔、角膜、睫状脊髓、 前庭眼、眼头、作呕 6、全部所见12h无变化 注:引自:MohandasA,Chou SN.Brain death-a clinical and pathologic study. J Neurosur
5、g 1971;35:211-218,三、英国法典 1、深昏迷 无抑制药 无低温 无可治性代谢或内分泌疾病 2、自主呼吸不足或缺乏 排除肌肉松弛剂或抑制剂 3、原因明确,病变由不可治的器质性脑损害所致,4、诊断性检查 瞳孔对光反应消失 角膜反射消失 前庭眼反射消失 刺激任何部位均不引起颅神经的运动反应 无作呕或气管吸引反射 关闭呼吸机后及Paco2增高超过阈值(50mmHg) 仍无呼吸运动 注:引自The Conference of Medical Royal Colleges and Faculties of the United Kingdom.Diagnosis of brain deat
6、h.BMJ 1976;1187,四、美国协作研究标准(1977) 1、基本前提条件-完成全部必要的治疗措施 2、无反应性昏迷 3、呼吸暂停 4、头部反射消失,瞳孔散大、固定 5、等电位脑电图 6、上述表现持续30min至1小时,昏迷开始及呼 吸暂停后6小时 7、可任选一种证明脑循环停止的试验 注:引自“An appraisal of the criteria of death:a statement.A collaborative study” .JAMA1977;237: 982-986.,五、美国总统委员会(1981) 1、无感受性及无反应性。 2、脑干功能消失:瞳孔、角膜、眼头、眼前庭、
7、 口咽反射消失。 3、呼吸暂停, Paco260mmHg。 4、无异常姿势或痫性发作。 5、病因明确且为不可逆性,排除可逆性情况 (镇静作用、低温、休克及神经肌肉阻滞)。 6、观察时间根据临床判断 7、当脑干反射无法检查、病因不十分肯定或为了 缩短观察时间时可应用脑血流检查。 注:引自:Guidelines for the determination of death: report of the medical consultants on the diagnosis of death to the presidents Commission for the study of Ethical
8、 problems in Medicine and Biomedical and Behavioral research.”JAMA 1981;246:2184-2186,六、美国神经病学会准则(1995) 1、前提条件 昏迷原因明确,排除水电解质紊乱、药物中毒 及低温。 2、临床表现 (1)、昏迷,对疼痛刺激无运动反应。 (2)、脑干反射消失:瞳孔、眼头、眼前庭、角膜、 下颌、咽及气管反射消失 。 (3)、呼吸暂停、呼吸暂停试验阳性, Paco260mmHg或超过基线20mmHg 。,3、证实性实验室检查 常规血管造影、脑电图、经颅多普勒、 99nrTcHMPAO、体感诱发电位。上述检查并
9、非必须,仅在临床检查不能可靠评价时选择 进行。 4、建议6小时后(或任意确定时间)复查。 注:引自American Academy Of Neurology.Practrce parameters for Determining Brain Death in Adults (summary statement).Neurology 1995;45:1012-1014,七、英国皇家医学会标准(1995) 1、有原因明确的不可逆性脑损伤 2、深昏迷 (1)、无抑制性药物 (2)、排除原发性低温 (3)、排除可逆性代谢及内分泌疾病 3、自主呼吸不足或停止,依靠呼吸机维持,八、加拿大神经危急病医疗组准
10、则(2000) 1、病因明确 2、无潜在可逆性因素 3、昏迷,对刺激无反应 4、脑干反射消失 5、呼吸暂停 6、适当时间间隔复查 7、无其它混淆因素 8、当临床检查不能可靠往常时可行脑血流检查以 证明脑无灌流,九、德国标准(2000) 1、中枢神经系统病变明确 包括直接(原发性)脑损伤(如脑出血、严重脑外伤 及脑瘤)及间接(继发性)脑损伤(如心肺复苏后脑 缺氧) 2、昏迷 3、脑干反射消失 4、呼吸暂停 5、原发性脑损伤病人应观察12小时,继发性 损伤72小时后复查 6、脑电无活动至少30分钟或TCD、同位素血管造 影等确诊试验并非必须,但一旦阳性,临床复查就不 必要。,十、美国儿童脑死亡判定
11、准则(1987) 1、病史:判定原因,排除可逆性情况 2、体格检查标准 (1)、昏迷及呼吸暂停 (2)、脑干反射消失 (a)、瞳孔正中位或完全散大 (b)、眼头反射(玩偶眼)及前庭眼反射(温度 刺激)消失 (c)、眼球肌肉运动,角膜、作呕、咳嗽、吸允 及撅嘴反射消失 (d)、呼吸暂停试验无呼吸活动,(3)、无低温或高温 (4)、肌能力松弛,无自主或诱发性活动,脊髓性 活动除外 (5)、在规定观察期间上述脑死亡表现保持不变 3、观察时间根据年龄确定 (1)、7天2月:两次检查及EEGS间隔48小时; (2)、2月1岁:两次检查及EEGS间隔24小时;或 出次EEG为脑电静息同时放射核素血管造影无
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