脑血管病及癫痫介绍.ppt
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1、脑血管病及癫痫,目 录,短暂性脑缺血发作(transient ischemic attacks,TIA)是指由于某种因素造成的脑动脉一过性或短暂性供血障碍,导致相应供血区局灶性神经功能缺损或视网膜功能障碍。症状持续时间为数分钟到数小时,多在1小时以内,不超过24小时.不遗留神经功能缺损症状和体征,结构性影象学检查无责任病灶。,TIA传统概念,2002年美国斯坦福大学医学院Albers在新英格兰医学杂志 上指出,传统的暂时性脑缺血发作的定义现已过时,继续使 用这个定义势必给医生和患者带来严重不良影响。,TIA的重新定义,但新的定义还存在争议!,概述,短暂性脑缺血发作被认为是脑血管病的危险信号越来
2、越受到重视,它是脑卒中的先兆、前驱或危险因素,对脑卒中的预防起着重要作用。,临床表现,一般特点: 1突然发病:发病前可能与某种诱因,如体位改变,起床、站立,排尿、排便,情绪激动等。 2时间短暂:多数发作持续2-15分钟,有时可达1或数小时,但一般不超过24小时。 3反复发作:每次发作表现类似。 4不留后遗症状。,表1 TIA的主要症状,2.临床表现和分型,最常见症状是对侧发作性的肢体单瘫、面瘫或偏瘫 单眼视力障碍为颈内动脉系统TIA 所特有,椎基底动脉系统TIA 运动障碍:一侧或两侧半身无力或精细运动障碍 感觉障碍:一侧或两侧的感觉迟钝、感觉异常 一侧或双侧同向偏盲 平衡障碍:旋转性眩晕、复视
3、、眼震、咽下困难、构音障碍 基底动脉尖综合征 一过性完全遗忘(TGA)(海马、穹窿和乳头体等缺血),最常见的症状是眩晕、恶心和呕吐 跌倒发作为椎基底动脉系统TIA 所特有,2.临床表现和分型,表1 TIA的主要症状,表2 TIA的不典型症状,2.临床表现和分型,辅助检查,CT、MRI检查大多正常。CTA、MRA及DSA有时可见血管狭窄、动脉粥样硬化改变。在TIA发作时,MRI弥散加权成像(DWI)和灌注加权成像(PWI)可显示脑局部缺血性改变;,TIA是急症,发病后2-7天内是卒中的高风险期。总的原则是为防止TIA复发和脑梗塞的发生,尤其是对发作频繁或持续时间超过一小时的患者,可以按着急性脑梗
4、塞的治疗原则处理。,治疗,TIA的治疗是综合性的治疗 (一)病因治疗 这是根本的主要措施 对于TIA患者要积极查找病因,针对可能存在的脑血管病的危险因素,如高血压,糖尿病,血脂异常,心脏疾病等要进行积极有效的治疗.,(二) 对症治疗 抗血小板治疗 对TIA尤其是反复发生TIA的患者首先考虑用抗血小板药物。 抗凝治疗 心源性栓子所致TIA 持续性或阵发性房颤(瓣膜病性或非瓣膜病性)患者若发生心源性栓子所致TIA,应长期口服抗凝药。 降纤治疗 TIA患者有时存在血液成分的改变,如纤维蛋白原含量明显增高,或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗。 外科治疗 颈动脉内膜切除术、颅内外血管搭桥术、血管
5、成形术和血管内支架术,Text2,Text3,总体来说,未经过治疗的TIA,1/3反复发作,1/3自行缓解,1/3进展为 脑梗塞,脑 梗 塞,依据局部脑组织发生缺血坏死的机制可将脑梗死分为三种主要病理生理学类型:脑血栓形成(cerebral thrombosis)、脑栓塞( cerebral embolism)和血流动力学机制所致的脑梗死。其中前两种约占全部脑梗死的80%90%。本节将以脑血栓形成为重点,介绍不同类型脑梗死的相关问题。,脑部的血液供应主要为:颈内动脉系统(前循环)、椎-基底动脉系统(后循环),脑梗死发生率在颈内动脉系统约占80%,椎-基底动脉系统约占20%。,大脑动脉环示意图,
6、病因,动脉粥样硬化:常伴高血压 动脉炎:结缔组织病、抗磷脂综合征、细菌病毒感染 其他原因: 药源性(可卡因、安非他明);血液系统疾病(红细胞增多症、DIC、链状细胞贫血、抗凝血酶缺乏等高凝);蛋白C和蛋白S异常;烟雾病;肌纤维发育不良;颅内外夹层动脉瘤等,管腔狭窄,血栓形成,发病机制,高血糖,高血脂,高血压,动脉粥样硬化,脑梗死,动脉粥样硬化好发于 大血管分叉处及弯曲处,临床表现(一),一般表现,发病年龄:动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年,动脉炎性脑梗死以中青年多见。 发病状态:常在安静或睡眠中发病, 前驱症状:部分病例有TIA前驱症状 病情进展:局灶性体征多在发病10余小时或1-2日达到高峰
7、, 意识障碍:患者一般意识清楚,但发生基底动脉血栓或大面积脑梗死时,可出现意识障碍,危及生命。,颈内动脉闭塞综合征 大脑中动脉闭塞综合征 大脑前动脉闭塞综合征 大脑后动脉闭塞综合征 椎-基底动脉闭塞综合征 小脑后下动脉闭塞综合征,临床表现(二),临床表现取决于梗死灶的大小和部位,颈内动脉闭塞综合征,无症状性脑梗塞(30%-40%) 眼动脉交叉瘫 霍纳征交叉瘫 失语(优势半球)、体象障碍(非优势半球) 颈动脉搏动减弱,眼或颈部血管杂音 分支血管闭塞症状,大脑中动脉闭塞综合征,主干闭塞: 三偏征,失语,体象障碍 深穿支闭塞:(最常见) 三偏征,失语 皮层支闭塞: 偏瘫及偏身感觉障碍 可伴失语(优势
8、半球) 意识水平一般不受影响,大脑前动脉闭塞综合征,主干闭塞 中枢性面舌瘫、偏瘫,感觉障碍 尿便障碍 精神症状,强握和吸吮反射 主侧半球病变可见上肢失用、Broca失语,皮层支闭塞 对侧中枢性下肢瘫,伴感觉障碍; 短暂性共济失调、强握反射及精神症状 深穿支闭塞 对侧中枢性面舌瘫、上肢近端轻瘫,大脑后动脉闭塞综合征,主干闭塞:三偏征,丘脑综合征,命名性失语、失读(优势半球)。 皮质支闭塞:同向性偏盲 深穿支闭塞:丘脑综合征、Weber综合征(动眼N交叉瘫),Benedikt 综合征(同侧动眼N瘫,对侧不自主运动)。,主干闭塞,椎-基底动脉闭塞综合征,脑干广泛梗死,眩晕,呕吐、 四肢瘫、共济失调、
9、昏迷、高热 中脑中等大固定瞳孔 脑桥针尖样瞳孔,基底动脉尖综合征,眼 球 及 瞳 孔,意 识 障 碍,偏盲或皮质盲,记 忆 障 碍,CT 或 MRI,椎-基底动脉闭塞综合征,小脑后下动脉 或椎动脉闭塞,球 麻 痹,眩晕 呕吐 眼震,交叉性 感觉 障碍,共 济 失 调,延髓背外侧综合征,Horner 征,CT:2448h,应尽快进行CT检查,虽早期有时不能显示 病灶,但对排除脑出血至关重要 MRI:可清晰显示早期缺血性梗死、脑干、小脑梗死、静脉窦 血栓形成等,梗死灶T1呈低信号,T2呈高信号,DWI可早期显 示缺血病变(发病2小时内)。 DSA:血栓形成部位及侧支循环 TCD:颈动脉及颈内动脉狭
10、窄、粥样硬化 其他:常规检查,辅助检查,主要的辅助检查,1.血液及心电图检查 2.神经影像学 发病后应尽快进行CT检查,虽早期有时不能显示病灶,但对排除脑出血至关重要。MRI可清晰显示早期缺血性梗死、脑干、小脑梗死、静脉窦血栓形成等,梗死灶T1呈低信号,T2呈高信号,DWI可早期显示缺血病变(发病2小时内)。,脑梗死CT,图一:右侧半卵圆区可见小片低密度影。 图二:右侧半卵圆区可见大片状低密度影,密度不均匀。 图三:右侧枕叶可见片状密度影,密度均匀,边界清晰。,图一,图二,图三,T1WI,T2WI,DWI,脑梗死MRI,左额颞叶可见斑片状异常信号影,于T1WI上呈稍低信号,T2WI上呈高信号,
11、于DWI上呈高信号。,脑分水岭梗死影像学改变:,楔形,皮层前型,皮层后型,男,40岁 右侧肢体无力3小时,发病年龄较高 多有动脉硬化及高血压病史 可先出现TIA 脑局灶性损害症状体征 CT或MRI可有梗塞灶,诊断 要点,诊断,鉴别诊断,急性期 治疗原则,超早期,个 体 化 治 疗,整体化 观念,防治 并发症,治疗,急性期治疗,1、一般治疗:主要为对症治疗,包括生命体征和处理并发症。卧床休息,注意对皮肤、口腔及尿道的护理,按时翻身,避免出现褥疮和尿路感染等。调控血压:收缩压大于200mmHg或舒张压大于110mmHg以上,则应给予缓慢降血压治疗,应严密观察血压变化,防治血压降的过低。控制血糖:将
12、血糖控制在7.8-10mmol/L。,2、特殊治疗:包括超早期溶栓治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗、血管内治疗、细胞保护治疗和外科治疗。溶栓治疗:从病人开始发病到开始溶栓的时间称为治疗时间窗。目前医学界已认可的脑动脉闭塞6小时内脑组织病理改变不明显,属可逆性,治疗效果好,常用rt-PA。近来,美国国立神经病学卒中研究院(NINDS)提出用rt-PA治疗应在4.5h。这就要求对急性脑梗塞病人从识别、输送、诊断至开始治疗时间越短越好。 注意:溶栓治疗的适应症与禁忌症,抗血小板聚集治疗:发病早期给予血小板聚集药物阿司匹林,可降低卒中的复发率,改善患者的预后。 抗凝治疗:主要目的:阻止血栓的进展,防止脑卒
13、中复发,并预防脑梗塞患者发生深静脉血栓形成和肺栓塞。目前常用的药物有肝素,低分子肝素和华法林。中度到重度患者不推荐使用。 脑保护治疗:神经保护剂,亚低温治疗。 其他:包括介入治疗、外科治疗等。,恢复期治疗,通常规定卒中发病2周即进入恢复期。对于病情稳定的急性卒中患者,应该尽可能早期启动卒中二级预防。 (1)控制卒中危险因素。 (2)抗血小板,个体化治疗。 (3)抗凝治疗。 (4)康复治疗。,肩指抬举训练器,上肢协调功能练习器(腕),训练球,训练哑铃,概述,原发性脑实质出血,占全部脑卒中的1030%。 占我国全部脑卒中的20%-30%。 急性病死率为3040%。 颅脑CT扫描是最迅速的,最有效的
14、方法。,高血压,脑微动脉瘤,脑小动脉痉挛,破裂、出血,远端脑组织缺氧坏死,出血、水肿,易出血因素,脑动脉管壁薄弱,大脑中动脉分支呈直角,易形成微动脉瘤,发病机制,A:皮层出血 B:基底节区出血,为最常见高血压的出血部位 C:基底动脉环出血 D:脑干出血,患者常常来不及抢救,就死亡了 E:小脑出血,需要及时手术,否则危及生命,临床表现,一般特点:寒冷季节发病率高,多有高血压病史,多在情绪激动或活动中突然发病。由于颅高压升高,常有头痛、呕吐和不同程度的意识障碍,如嗜睡或昏迷。 局限性定位表现:基底核区出血、脑叶出血、脑干出血、小脑出血、脑室出血。,壳核出血,最常见的脑出血部位,常波及内囊。 对侧肢
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