鲁鸿安病历书写规范修订意义及说明修改.ppt
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1、湖南省病历书写规范与管理 规定及病例(案)医疗质量评定标准 修订的意义及其说明,医政处 鲁鸿安,一、概论,(一)病历的地位与作用 (二)病历的分类与要素,二、修改的目的、意义及其依据,为贯彻落实2010年卫生部印发的病历书写基本规范、电子病历基本规范(试行)和处方管理办法、医院处方点评管理规范(试行)、中华人民共和国侵权责任法等相关文件为标准,适应新形势下卫生法律法规对病历书写的相关要求,规范医疗机构中各种病历书写文书,配合我国近几年经济和社会的发展以及医药卫生体制的深化改革,结合新形势下我省的具体实际,及时地对我省原病历书写规范与管理规定及病例(案)医疗质量评定标准做出相应的修订。这是医疗质
2、量的基本规范和基础性工作,旨在促进各级各类医疗机构和医务人员科学、标准、规范的诊疗行为,全面提高医疗质量和技术水平。,三、修订的过程,今年初,我处根据卫生部印发的病历书写基本规范、电子病历基本规范(试行)和处方管理办法等相关文件,特制定了湖南省病历书写规范与评价标准修改方案,组织省内各大医院有关资深专家,成立了病历书写规范与管理规定及病例(案)医疗质量评定标准修改编写小组,制定出相应修改方法、措施。分门别类组织专家进行修改,历时8个月,并组织了多次会审讨论而定。,四、修订的原则,以2010年卫生部近期发布的病历书写基本规范、电子病历基本规范(试行)、处方管理方法、手术安全核查制度、医院处方点评
3、管理规范(试行)以及中华人民共和国侵权责任法等相关文件为标准,在原病历书写规范与管理规定及病例(案)医疗质量评定标准基础上修改,坚持科学、规范、适宜、简化、可操作性的原则。力求实际,结合当前相关的卫生法律、法规、制度及管理规范,指导各级各类医疗机构医务人员临床实践活动达到促进临床病历书写质量和病例医疗质量的提高。,五、修订的主要方法,本次修改工作,结合我省的实际和原病历书写规范与管理规定及病例(案)医疗质量评定标准,在认真总结经验的基础上,坚持了我省20多年来形成的病历分型和病例质量缺陷分度标准及分级评价方法。,1、坚持以修改的原则,坚持新标准,坚持与相关的法律法规相结合。 2、找出新、旧标准
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