临床科室医院感染控制质量考核评分细1.doc
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1、临床科室医院感染控制质量考核评分细则科室 检查日期 评分:项目检查标准分值考核细则扣分(一)制度与建设10分1.组织与制度建设1.1科室医院感染管理小组1.2科室医院感染管理小组职责1.3科室医院感染管理制度1.4参加院感知识培训人数2/31.5医院感染控制基本知识掌握情况5分查看资料组织、制度、职责不健全每项扣1分,少一人次扣1分,未回答扣1分,不完整扣0.5分。2.建立完善的科室院感管理文档2.1医院相关部分发布的与院感相关的文件2.2消毒效果监测报告整洁、齐全2.3定期进行院感管理质量分析,有持续质量改进措施,有记录2.4医院感染手册完成情况5分未建文档本不得分,文件、报告等资料不全扣3
2、分,缺一项扣1分,未完成扣3分(二) 无 菌 原则20分严格执行无菌原则与操作规程1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐;无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚,无菌包干燥、外观清洁,标识清楚,分类放置,无过期2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用,在容器外注明开启时间,消毒液现用现配3.无菌持物钳及容器干燥使用,每4小时开启一次,注明开启时间4.药物现用现配,注射器中的无菌药液不得超过2小时;无菌药液开启24小时内使用,注明开启时间5.进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽,在治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩6.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩,戴无菌手套7.灭菌物器械及品由消毒
3、供应室统一消毒灭菌8.一次性物品不得重复使用,并由医疗器械采购部门统一购入,科室不得自行购入9.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域,已去除外包装的灭菌物品需如厨内或带盖容器中20分实地查看一项不合要求扣2分(三)消毒隔离20分严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染:1.治疗室、换药室等每日紫外线消毒1次,记录规范;紫外线灯管清洁,每周酒精擦拭并记录2.各消毒液浓度符合要求,按时监测有记录3.治疗室的治疗车配速干手消毒剂,执行一人一针一管一带一洗手4.查房、换药一病人一洗手(双手无可视污染时用速干手消毒剂)5.连续使用呼吸机时,湿化液用无菌蒸馏水每日更换,其螺纹管、湿化槽等每周更换2次,消毒2次6.
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