肿瘤病人护理11护本.ppt
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1、第十一章 肿瘤病人的护理 (tumor),王 瑞 临床护理学教研室,学习目标,掌握:恶性肿瘤临床表现和护理(心理、化疗、放疗、镇痛)、肿瘤的三级预防 熟悉:肿瘤的分类;临床分期和治疗原则 了解:恶性肿瘤的病因、病理生理 常见体表肿瘤及肿块,第一节 肿瘤概述,肿瘤(Tumor)是正常细胞在不同始动与促进因素长期作用下所产生的cell增生与异常分化所形成的新生物。 新生物一旦形成后,它不受机体生理调节正常生长,而是破坏正常组织与器官。,肿瘤分类,良性肿瘤:瘤 恶性肿瘤: 癌 (上皮组织) 肉瘤(间叶组织) 母细胞瘤(胚胎组织肾 / 母细胞瘤 ) 瘤 (恶性淋巴瘤、精原细胞瘤、骨肉瘤) 病 (白血病
2、、何杰金氏病) 交界性肿瘤:,恶性肿瘤:各种致癌因子长期作用与机体,导致正常组织细胞异常分化和无限增生,可向周围组织和全身侵袭和转移。,第二节 恶性肿瘤,一、恶性肿瘤的流行病学特征 恶性肿瘤对人类生存是一大严重威胁,其生长变化快慢与机体免疫功能有关。 (1)世界癌症流行趋势 (2)中国癌症流行趋势 (3)国内外癌谱变化,(1)世界癌症流行趋势 2000年世界癌症发病1,006万人,死亡621万人,现患2241万人。发病与死亡比10年前增长约22%。世界不同地区发病率明显不同,北美、澳大利亚/新西兰及西欧最高,西非最低。(见表1),表1 全球不同地区癌症发病率(1/105)比较,(2)中国癌症流
3、行趋势 90年代初我国每年死于癌症病例数约130万,发病估计为160万,居死因第二位,现居第一位。 其中调整死亡率上升幅度最大的是肺癌,上升111.85%。 其中调整死亡率下降幅度最大的是宫颈癌,下降达69%(见表2),表2 1991-2000年我国部分地区*主要癌症 死亡率(1/105)变化,(3)国内外癌谱变化 国外发病:肺癌、乳腺癌、结直肠癌、前列腺癌 死亡:胃、肝、结直肠癌 2006年中国十大恶性肿瘤排行榜为:肺癌、胃癌、食管癌、肠癌、肝癌、宫颈癌、乳腺癌、白血病、恶性淋巴瘤、鼻咽癌,肺癌Lung, 胃癌gastric, 肝癌liver, 肠癌colorectal,食管癌esophag
4、us,在我国最常见的恶性肿瘤,男性依次为,女性常见的恶性肿瘤为 乳(breast)癌、肺癌、肠癌、胃癌、肝癌等,二、病因,机体因素 遗传因素:家族聚集现象、癌前病变 内分泌因素 免疫因素 心理社会因素:性格、情绪、压力等 环境因素 生物因素:病毒(EB病毒、肝炎病毒) 细菌(幽门螺杆菌) 物理因素 化学因素:肯定/可能致癌物,未完全 明了,生活方式 吸烟 饮食 其他,环境致癌因素,物理性致癌因素 离子辐射如电离辐射:包括X射线、射线、亚原子微粒(粒子、质子、中子或粒子)的辐射以及紫外线照射。 还有热辐射 。 异物如石棉和石棉制品能导致人的胸膜间皮瘤 、寄生虫中华支睾吸虫致肝胆管细胞癌。 机械性
5、刺激:热、摩擦,病毒致癌因素 1/3为DNA病毒,2/3为RNA病毒。 人类乳头状瘤病毒(HPV)致人类上皮性肿瘤,主要是子宫颈和肛门生殖器区域的鳞状细胞癌; EpsteinBarr病毒(EBV)与伯基特淋巴瘤和鼻咽癌; 乙型肝炎病毒(HBV)与肝细胞性肝癌的发生有密切的关系。,三、肿瘤发病机制模式,四、恶性肿瘤病理-分级(grading),恶性肿瘤的发生发展可分为: 癌前期:上皮增生明显且伴不典型增生 原位癌:癌变细胞限于上皮层,未突破基底膜 浸润癌:突破基底膜,向周围组织浸润发展,细胞分化: 根据肿瘤细胞和组织分化程度、异形程度、核分裂像等分级,可表明肿瘤的恶性程度,为临床治疗及预后提供依
6、 高分化 级 恶性程度低 中分化 级 中度 低分化 级 恶性程度高 (未分化),2. 生长方式和生长速度,良性肿瘤: 生长缓慢,膨胀性生长,有完整包膜 恶性肿瘤: 生长快,浸润性生长,肿瘤沿组织间隙、神经纤维间隙或毛细淋巴管扩展,境界不清,膨胀性生长,浸润性生长,3.转移扩散,直接蔓延: 肿瘤细胞向与原发灶相连续的组织扩散生长 转移: 肿瘤细胞从原发部位侵入血管、淋巴管或体腔,被带到它处生长,形成与原发肿瘤同种类型的肿瘤,这个过程称为转移,(1)淋巴转移,(2)血行转移,恶性肿瘤细胞侵出基底膜 进入细胞外间质,侵入血 管并形成新的转移灶 门静脉系统肝 腔静脉系统肺 椎静脉系统骨,(3)种植性转
7、移 体腔 空腔脏器,如:胃癌 Krukenberg瘤,4.恶性肿瘤分期,目的: 制定合理治疗方案 正确评价治疗效果 判断预后 有利于交流,TNM分期国际抗癌联盟(UICC),T(tumor):原发肿瘤 T0、T1、T2、T3、T4 无法判断原发肿瘤大小时为TX 未见原发肿瘤为T0 N(node):区域淋巴结 N0、N1 、N2、N3,无法估计者为NX M(metastasis):远处转移 无远处转移用M0表示,有远处转移为M1,TNM分期举例,(五)恶性肿瘤临床表现,早期无明显症状 局部表现: 肿块、疼痛、溃疡、出血、梗阻 转移症状: 区域淋巴结肿大、局部静脉曲张、肢体水肿 骨转移疼痛、病理性
8、骨折 全身症状,(1)肿块,就诊主诉。 在体表发现或在深部触及新生的肿物,也可发现器官或淋巴结肿大、空腔脏器梗阻。 良性肿瘤增长较慢,境界清楚,表面光滑,与基底组织无愈着(可活动)。 恶性肿瘤增长较快,表面凸凹不平,与基底组织愈着而不易推移,边界不清楚。 无论良性或恶性肿块,使用一般抗感染治疗,外敷药物或理疗,均不能控制肿块生长。,(2)疼痛,患者就医的主要原因。 肿瘤生长引起所在器官的包膜或骨膜膨胀紧张;或肿瘤造成空腔器官梗阻;或肿瘤晚期浸润胸膜、腹膜后内脏神经丛等。 开始时多为隐痛、钝痛,常以夜间明显,逐渐加重,变为疼痛难忍,昼夜不休。 阵发性疼痛为空腔器官梗阻; 灼痛为并发感染; 放射痛
9、为神经干受累,但疼痛部位常无明显触痛。,(3)溃疡,恶性肿瘤生长过快,血供不足继发坏死,或因继发感染而致溃烂。 在体表或内窥镜观察下,恶性溃疡呈火山口状或菜花状,边缘可隆起外翻,基底凹凸不平,有较多坏死组织,质韧,易出血,血性分泌物有恶臭。,(4)出血,来自溃疡或肿瘤血管破裂。 体表肿瘤出血可直接发现, 体内肿瘤出血表现为血痰、粘液血便或血性白带; 大量出血表现为呕血、咯血或便血等。 肿瘤一旦发生出血常反复不止。,(5)梗阻,良性和恶性肿瘤都可能影响呼吸道、支气管、胃肠道、食管、胆道或泌尿道的通畅性,引起呼吸困难、肺不张、腹胀、呕吐、吞咽困难、肠梗阻、黄疸或尿潴留等。 由恶性肿瘤引起的梗阻症状
10、加重较快。,(6)其他,肺癌胸水 胃癌和肝癌腹水 骨肿瘤病理性骨折等。 器官功能紊乱: 颅内肿瘤除头痛外视力障碍、面瘫、偏瘫等; 肝癌肝肿大或肝区疼痛食欲不振、腹胀等; 功能性内分泌瘤: 胰岛素瘤低血糖综合征; 嗜铬细胞瘤高血压; 甲状旁腺瘤钙代谢紊乱所致的骨和肾病变。,全身症状,良性肿瘤及早期恶性肿瘤:多无全身症状 恶性肿瘤中期: 发热、消瘦、乏力、纳差、精神萎靡、体重下降 等慢性消耗和中毒症 恶性肿瘤晚期: 严重营养障碍、贫血、低蛋白血症、浮肿等恶病 质(cachexia)表现。,辅助检查 -(1)实验室检查,常规化验:血、尿、粪常规,血沉 流式细胞仪: 了解肿瘤细胞的分化,判断恶性程度,
11、推测预后。 基因诊断:PCR技术 肿瘤标记物检测: 由肿瘤组织自身产生可反映肿瘤存在和生长的一类生化物质。 蛋白类、糖类、酶类、和激素类标记物。,实验室检查-肿瘤标志物,蛋白类肿瘤标志物: 甲胎蛋白(AFP)肝癌、胚胎肿瘤 癌胚抗原(CEA)胃肠道肿瘤、肺癌等 胃癌胃液硫糖蛋白(FSA)、胃癌相关抗原(GCAA)、2 糖蛋白(2GP),糖类肿瘤标志物: CA-199胰腺癌 CA-125卵巢癌 CA-153乳腺癌 酶类肿瘤标记物: 酸性磷酸酶前列腺 碱性磷酸酶肝癌、骨肉瘤或骨转移癌 乳酸脱氢酶肝癌、淋巴瘤,(2)影像学检查,X线、CT、MRI、DSA。 超声波: 用于肝、肾、脑、子宫和卵巢等肿瘤
12、的诊断和定位 对鉴别囊性或实性肿块有价值。 放射性核素扫描: 131碘、198金、99m锝、67镓、87锶、197汞、111铟 临床上甲状腺肿瘤、肝肿瘤、骨肿瘤、脑肿瘤等常用放射性核素检查。,(3)内窥镜检查,凡空腔脏器或位于某些体腔的肿瘤检查。 可窥视肿瘤的肉眼改变、采取组织或细胞行病理形态学检查; 或向输尿管、胆总管或胰管插入导管作X线造影检查。 内镜手术,(4)病理学检查诊断金标准,细胞学: 体液自然脱落细胞、粘膜细胞、穿刺涂片 浓集法(收集痰、胸水、腹水或冲洗液等 组织学: 内窥镜活检;手术切取;细针穿刺等方法。 有一定的损伤,可致肿瘤扩散,因此,宜在术前短期内或手术中施行。,李燕 女
13、 1960年 出生,1991, 夏 便血,按痔疮治疗。 1992.3 大便困难,肛镜,距肛门7cm环形肿块,诊为直肠癌,手术,保留肛门。 1995.春 便血,大便困难,左下肢疼痛,行走不便,检查发现盆腔包块,随即放化疗。 1995.12 阴道流脓血,直肠阴道瘘,人工肛门手术。 1996.10 阴道大出血,急救。 1997.4 咳嗽,腰痛,1周后截瘫,检查肺骨转移。 1997.5 T:39-40 WBC13-20109/L, HB:50-60g/L 血清白蛋白:29-32g/L 电解质紊乱,低血糖,身高:1.65cm,体重:40kg,骶尾部褥疮,全身水肿,留置尿管。 1997.7- 意识障碍,意
14、识不清。1998.8- 死亡。,恶性肿瘤的治疗,手术、放疗、化疗、生物(免疫、基因) 中医中药,原则:局部与整体相结合的综合治疗,期:手术 期:局部+转移灶+化放疗 期:术前、中、后放化疗 期:全身治疗,根据肿瘤部位、组织来源、临床分期与病理学检查,选择有效合理的方法。 选择原则: 早期或原位癌:手术+放疗、电灼、冷冻 肿瘤转移至区域淋巴结:手术+放化疗 肿瘤广泛转移或其它原因不能切除者:姑息性手术+放化疗等综合措施,预防性手术 诊断性手术 根治性手术:适于早、中期癌肿。 包括癌肿所在器官部分或全部,连同周围组织或 区域淋巴结整块切除。 例如:乳腺癌根治术 复发和转移灶的手术 姑息性手术 减瘤
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